يتضمن التخثر داخل الأوعية المنتشر كلًا من التصنيع الزائد وغير الطبيعي للثرومبين و الفيبرين في الدورة الدموية؛ مسببًا تزايدًا في تراكم الصفائح الدموية واستهلاك عوامل التخثر. يظهر تطور التخثّر داخل الأوعية الدموية المنتشر ببطء (خلال أسابيع أو أشهر) على شكل تجمعات وتخثرات وريدية بينما يسبب النمط السريع (خلال ساعات أو أيام) النزيف.
يشخص التطور السريع للتخثر داخل الأوعية المنتشر بظهور نقص الصفائح الدموية وتطاول زمن الثرومبين PT وزمن الثرومبين الجزئي PTT وارتفاع نواتج تحطم الفيبرين d-dimer وانخفاض مستويات مولد الفيبرين في البلازما.
تتضمن المعالجة تصحيح العامل المسبب واستبدال الصفائح الدموية وعوامل التخثر (عبر البلازما الطازجة المجمدة) ومولد الفيبرين (في الرسابة البردية) لضبط النزف الشديد. يستخدم الهيبارين كعلاج أو وقاية لمرضى التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي ببطء أو الأشخاص ذوي عوامل الخطورة للانصمام الوريدي.
أسباب المرض:
ينتج التخثّر داخل الأوعية المنتشر غالبًا بسبب تعرض عامل النسيج Tissue factor للدورة الدموية مفعلًا بذلك شلال التخثر، بالإضافة لذلك ينشط مسار فبرين. يسبب تحريض الخلايا البطانية عبر السيتوكينات والجريان الدموي المضطرب تحرير مفعل مولد البلازمين النسيجي tPA من الخلايا البطانية.
يتحد tPA ومولد البلازمين على بوليمر الفيبرين ليقوم البلازمين (الناتج عن طريق شطر tPA لمولد البلازمين) بشطر الفيبرين إلى d-dimers ونواتج تحطم الفيبرين الأخرى وبذلك يسبب التخثّر داخل الأوعية المنتشر الخثار والنزف.
يحدث التخثر داخل الأوعية المنتشر في سياق الحالات السريرية التالية:
- الاختلاطات التوليدية (على سبيل المثال انفصال المشيمة المبكر والإجهاض المحرض عن طريق السالين والبقايا الجنينية لجنين ميت أو أحد مكوناته وصمات السائل الأمنيوسي) أي دخول أو تعريض النسيج المشيمي ذي الفعالية الخثرية لدوران الأم الحامل.
- الإنتان على وجه الخصوص المتعضيات سلبية الغرام إذ تسبب السموم الداخلية للبكتيريا سالبة غرام تصنيع أو تحرير فاعلية العامل النسيجي في الخلايا البالعة والبطانية والنسيجية.
- السرطان على وجه الخصوص الكارسينوما الغدية المنتج للمخاط في البنكرياس والكارسينوما الغدية في البروستات والابيضاض النقوي الحاد إذ تعبر الخلايا السرطانية عن العامل النسيجي أو تحرره.
- الصدمة تحت أي ظرف إذ تسبب احتشاء وأذية نسيجية وتحرير العامل النسيجي.
مسببات أقل شيوعًا للتخثر داخل الأوعية المنتشر تتضمن:
- أذية نسيجية شديدة في رضوض الرأس والحروق وقضمة الصقيع وجروح العيارات النارية.
- اختلاطات جراحة البروستات التي تسمح للمادة البروستاتية ذو فعالية العامل النسيجي بالدخول للدورة الدموية.
- إنزيمات في سموم ثعابين معينة تفعل عند دخولها للدورة الدموية واحد أو عدة عوامل تخثر منتجة الثرومبين أو شاطرة مولد الفيبرين للفيبرين مباشرة.
- الانحلال الدموي داخل الأوعية الشديد.
- أمهات الدم الأبهرية أو الأورام الدموية الكهفية (متلازمة كاسباخ-ميريت) المرتبطة بالأذية الوعائية ومناطق الركودة الدموية.
- ينجم عن التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي ببطء عادة بشكل رئيسي من السرطان وأمهات الدم والأورام الدموية الكهفية.
الفيزيولوجيا المرضية:
يسبب التخثّر داخل الأوعية المنتشر المترقي ببطء ظهور التجمعات الخثرية الوريدية (على سبيل المثال التخثر الوريدي العميق DVT والصمات الرئوية) عادة ما تحدث التنبتات في الصمامات القلبية في حين تكون النزوف غير شائعة.
على العكس تمامًا، يسبب التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي بسرعة نقص صفيحات واستنفاد عوامل التخثر البلازمي ومولد الفيبرين والنزيف. يسبب النزيف الداخلي للأعضاء جنبًا إلى جنب مع التخثرات الوعائية المجهرية خللًا وظيفيًا وفشلًا في العديد من الأعضاء. ينتج عن بطء انحلال بوليمرات الفيبرين اختلالات ميكانيكية للكريات الدموية الحمراء منتجة فصيمات كروية schistocytes وانحلال داخل وعائي معتدل.
الأعراض والعلامات:
في النوع المترقي ببطء تظهر أعراض التخثرات الوريدية وأعراض الصمات الرئوية. أما النوع المترقي بسرعة فتظهر الأعراض كنزيف مستمر من أماكن الخزع الجلدي (خزع وريدي أو شرياني) وكدمات في أماكن الحقن الخلالية ونزيف هضمية شديدة.
التشخيص:
عوامل التشخيص هي تعداد الصفائح الدموية وزمن الثرومبين PT وزمن الثرومبين الجزئي PTT و d-dimer البلازما.
يؤخذ التخثر داخل الأوعية المنتشر بعين الاعتبار عند المرضى ذوي النزيف غير المفسر والتجمعات التخثرية الوريدية خاصة في حال وجود عوامل مؤهبة. عند الشك بوجود التخثّر داخل الأوعية المنتشر تُطلب فحوصات بعوامل التشخيص المذكورة.
التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي بشكل بطيء:
- نقص طفيف في الصفائح الدموية.
- زمن الثرومبين وزمن الثرومبين الجزئي متطاول أو طبيعي.
- مستويات مولد الفيبرين متناقصة أو طبيعية.
- ارتفاع مستويات d-dimer البلازمية.
بسبب أن العديد من الاضطرابات تحرض تصنيع مولد الفيبرين كمتفاعل في الطور الحاد، فإن قياسين متتاليين مثبتين لنقصان مولد البلازمين قد يساعدان في تشخيص التخثر داخل الأوعية المنتشر. تكون قيم زمن الثرومبين الجزئي في النمط المترقي ببطء أقصر من الطبيعي غالبًا بسبب تواجد عوامل التخثر المفعلة في البلازما.
التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي بسرعة:
- نقص أشد من النمط البطيء في الصفائح الدموية.
- تطاول أشد لزمن الثرومبين PT وزمن الثرومبين الجزئي PPT.
- تناقص مستمر لمستويات مولد الفيبرين في البلازما.
- مستويات d-dimer عالية في البلازما.
تكون مستويات العامل الثامن مفيدة أحيانًا عند تفريق التخثر داخل الأوعية المنتشر الحاد والشديد من النخرة الكبدية الكبيرة والتي قد تسبب موجودات غير طبيعية مشابهة في الدراسات التخثرية. ترتفع مستويات العامل الثامن في التنخر الكبدي كونه في الخلايا البطانية الكبدية إذ يتحرر عند تخربها.
يتناقص العامل الثامن في التخثّر داخل الأوعية المنتشر بسبب تصنع البروتين C المحرض من قبل الثرومبين الذي يحلل النمط الفعال من العامل الثامن.
العلاج:
- معالجة السبب.
- المداواة بالاستبدال.
- أحيانًا، الهيبارين.
المعالجة الفورية للسبب هي الأولوية (على سبيل المثال، معالجة بالمضادات الحيوية واسعة الطيف عند الشك بوجود صدمة إنتانية للبكتيريا سالبة الغرام، إخراج الرحم في انفكاك المشيمة المبكر). في حال كانت معالجة السبب فعالة فإن التخثر داخل الأوعية المنتشر يتراجع بسرعة.
النزيف الشديد:
في حال كان النزيف شديدًا أو حدث في مكان بالغ الأهمية (الدماغ أو السبيل الهضمي) أو عند الحاجة الشديدة للجراحة تصبح المداواة بالاستبدال مطلوبة. تتضمن المداواة استبدال ما يلي:
- تركيز الصفيحات لتصحيح نقص الصفيحات (في حال تناقص تعداد الصفيحات دون 10000 إلى 20000 صفيحة).
- الراسب البردي لتعويض مولد الفيبرين والعامل الثامن في حال تناقص مستويات مولد الفيبرين دون 100mg/dl .
- البلازما الطازجة المجمدة لرفع مستويات عوامل التخثر ومضادات التخثر الطبيعية (مضاد الثرومبين، البروتين C و Z و S).
ما زالت فاعلية حقن تراكيز من مضاد الثرومبين للنمط المترقي بسرعة غير مدروسة. يعد من الضروري تبديل السوائل عند حدوث نقص ضغط لحصر التخثر داخل الأوعية المنتشر.
التخثر داخل الأوعية المنتشر المترقي ببطء:
يكون الهيبارين مفيدًا في معالجة النمط المترقي ببطء في التخثر الوريدي والصمة الرئوية. لا يوصف الهيبارين للنمط المترقي بسرعة المصاحب لنزيف أو عند خطر النزيف.
تعتبر المرأة المحتوية على بقايا جنينية ميتة مصاحب لتخثر داخل الأوعية المنتشر مع تناقص مستمر للصفيحات ومولد الفيبرين وعوامل التخثر استثناءً لما ذكر إذ يُوصف الهيبارين لعدة أيام للتحكم بالتخثر داخل الأوعية المنتشر ولرفع مستويات مولد الفيبرين والصفيحات وتخفيف استهلاك عوامل التخثر. يوقف حينها الهيبارين وإخراج الجنين.
نقاط رئيسية:
- في التخثر داخل الأوعية المنتشر، يتفعل التخثر عن طريق تعرض الدم للعامل النسيجي. بالإضافة للتخثر يتفعّل السبيل الحال للفيبرين أيضًا.
- يحدث التخثّر داخل الأوعية المنتشر غالبًا بشكل سريع مسببًا النزيف والانسدادات الوعائية المجهرية مؤدية لفشل العضو.
- يحدث التخثّر داخل الأوعية المنتشر أحيانًا ببطء مسبب ظاهرة انصمامية تخثرية عوضًا عن النزف.
- التخثر داخل الأوعية المنتشر الشديد وسريع الحدوث يسبب نقص صفيحات وتطاول زمن الثرومبين PT وزمن الثرومبين الجزئي PTT وتناقص مستويات مولد الفيبرين في البلازما ومستويات مرتفعة من d-dimer في البلازما.
- التصحيح الفوري للسبب هو الأولوية كما تكون المداواة الاستبدالية ضرورية في حالات النزف عبر الصفيحات والرسابة البردية (محتوية مولد الفيبرين) والبلازما الطازجة المجمدة (محتوية عوامل التخثر).
- يكون الهيبارين مفيدًا للنمط المترقي ببطء ونادرًا للنمط المترقي بسرعة (إلا في حالة المرأة ذات البقايا الجنينية الميتة).
اقرأ أيضًا:
متلازمة إيلر دانلوس: الأسباب والأعراض والتشخيص وطرق العلاج
متلازمة الحيز أو المقصورة : الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
الورم المخاطي الأذيني: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
انقطاع قوس الأبهر – الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
الكمنة العابرة أو العمى العابر
ترجمة : عبدالله حماد
تدقيق: سلمى توفيق
