يُستخدم التخدير الأنفي لتدبير الحالات الروتينية الشائعة والإجراءات الطارئة، يتضمن ذلك الفحص الأنفي، والتنبيب الأنفي الرغامي، وتدبير الرض الوجهي والأنفي، وإجراءات الجيوب الأنفية الشائعة في العيادات، والسيطرة على الخراجات الأنفية والوجهية. قد لا يكون التخدير العام في هذه الحالة متاحًا بسبب الحاجة الملحة إلى التدخل، وعوامل الخطر الطبية، وتوفر غرفة عمليات.
اعتمادًا على الأعراض، يمكن الحصول على تخدير أنفي مقبول باستخدام البخاخات الموضعية، أو الضمادات، أو الحقن الموضعية، أو حاصرات العصب المحلية، أو مزيج من تلك الطرق.
المعرفة الشاملة بالمداواة والتقنيات والتشريح، هي المفتاح لتقديم تخدير موضعي آمن وفعال، بتكلفة مقبولة وفي الوقت المناسب.
تعصيب الأنف:
يُبسط فهم التعصيب الأنفي بتقسيمه إلى جزأين: داخلي-مُخاطي وخارجي-جلدي من الأنف.
يُعصب الأنف الخارجي بالعصب العيني والأعصاب الفكية، التي تشكل أول فرعين من العصب ثلاثي التوائم، العصب القحفي الخامس.
يُعصب الجانب العلوي من الأنف حتى القمة بالعصب البكري، والعصب فوق البكري، والفرع الأنفي الخارجي من العصب الغربالي الأمامي.
تُغَذى الجوانب السفلية والوحشية من الأنف حتى الجفون السفلية بالعصب تحت الحجاج.
يقسم جوف الأنف الداخلي إلى الحاجز الأنفي، والجدران الوحشية، والصفيحة المصفوية.
يُغذى الجزء الداخلي العلوي من جدار الأنف الوحشي بالأعصاب الغربالية الأمامية والخلفية، وتغذي العقدة الحنكية الوتدية، المتوضعة في النهاية الخلفية من القُرين المتوسط، الجوف الأنفي الخلفي.
تعصب الأعصاب الغربالية الأمامية والخلفية والعقدة الحنكية الوتدية على طول العصب الأنفي الحنكي حسيًا أغلب الحاجز. تحمل الصفيحة المصفوية فروع حسية خاصة من العصب الشمي.
دواعي استعمال التخدير الأنفي للأنف الداخلي:
- الفحص بالمنظار الأنفي.
- إزالة جسم أجنبي.
- وضع الحشوة الأنفية.
- فتح خراج.
- شق ورم دموي حاجزي.
- علاج كسور عظم الأنف.
- التنبيب الأنفي الرغامي.
- التنظير الأنفي.
- عمليات حنجرية مريئية رغامية عبر الأنف.
- عمليات الجيوب الأنفية.
دواعي استعمال التخدير الأنفي للأنف الخارجي:
- ترميم الجروح.
- فتح خراج.
موانع الاستخدام:
- يُمنع المصابون بأمراض الشريان الإكليلي أو ارتفاع ضغط الدم من استخدام ماسحات قطنية داخلية أو ضمادات مغمورة في مضيقات وعائية.
- المرضى غير المتعاونين أو الأطفال قد يكونون غير قادرين على الخضوع لتخدير أنفي.
- يجب ألا يُخدر المرضى بعنصر يسبب لهم الحساسية.
- يمنع التسريب الموضعي أو التخدير تحت الحجاج حال وجود إنتان في النسيج.
التخدير:
يعتمد حجم التخدير المطلوب على إنجاز الإجراءات. نحصل على التخدير الأنفي بمجموعة من التقنيات الموضعية والتسريب.
أولًا، يمكن رش العوامل الموضعية متبوعة بوضع ضمادات قطنية مغمورة بهذه العوامل داخل تجويف الأنف. تُخدر فروع من الأعصاب الغربالية الأمامية والخلفية، والعصب الحنكي الوتدي، والحنكي الأنفي بمثل هذه الضمادات. تُزال الضمادات بعد 5-10 دقائق، ويمكن حقن محلول مكون من 1% ليدوكايين و 1:100,000 إبنفرين على طول الحاجز الأنفي، والجدران الوحشية، والأرضية المرتكزة على المنطقة المطلوبة.
عند الحاجة، يُخدر الأنف الخارجي بتخدير الفرع الأنفي الخارجي من العصب الغربالي الأمامي، والعصب تحت الحجاج، والأعصاب الحنكية الأنفية.
لتخفيف الانزعاج عند تخدير العصب، تُجرى عدة تغييرات. يعادل بعض الأطباء محلول الليدوكايين مع 7.5% بيكربونات الصوديوم لتخفيض درجة الحموضة، وبذلك يقلل إحساس الحرق الناتج عن مستحضرات التخدير الحامضية. يجب إجراء تسريب ببطء وبضغط منخفض باستخدام إبرة رفيعة، سعة 27 أو أصغر.
إضافةً إلى التخدير الموضعي أو التسريب، قد يُطلب التخدير الوريدي للأطفال أو أي مريض غير متعاون. تُفضل معالجة المرضى المحتاجين إلى تخدير عميق أو لديهم مشكلات طبية معقدة في غرفة العمليات بوجود اختصاصي تخدير.
يجب على الطبيب معرفة الجرعات الآمنة وعوامل الضرر لأي عامل تخدير موضعي مُستخدم.
عوامل التخدير الموضعي والإرقاء:
- غليكوبيرولات.
- أوكسيميتازولين 0.05%.
- إبنفرين 1:1,000 إلى 1:100,000.
- ليدوكايين 4%.
- كوكايين 4%.
- تتراكايين 2%.
التسريب الموضعي:
● ليدوكايين 1% من دون إبنفرين، لقمّة الأنف.
● ليدوكايين 1% مع إبنفرين 1:100,000 أو من دون إبنفرين، لترميم الجانبين أو القسم العلوي من الأنف.
تخدير العصب:
● ليدوكايين 1% من دون إبنفرين.
● ميبيفاكايين 3%.
● بيوبيفاكايين 0.5%.
المعدّات:
- ماسحات قطنيّة أو شاش.
- ملقط جراحي.
- إبرة سعة 27.
- محقن 5 مل.
الوضعية:
- وضعية الجلوس مثاليّة لمعظم المرضى.
- وضعية الاستلقاء مقبولة للمرضى غير القادرين على الجلوس باستقامة.
التقنيات:
تخدير الأنف الداخلي:
يُنجز تنظير الأنف عمومًا تحت تخدير معتدل مع بعض التخدير الموضعي للأنف الداخلي والبلعوم الفموي.
- يقلل استخدام رذاذ مزيل للاحتقان مثل أوكسيميتازولين قبل رش المخدر الموضعي من الامتصاص الجهازي والنزف خلال العملية.
- لاحقًا، يُرشّ الليدوكايين أو التتراكايين موضعيًا مع مزيل احتقان أو من دونه. تتُاح عوامل التخدير بتركيزات مختلفة للاستخدام الموضعي، مثل ليدوكايين 4% أو تتراكايين 2%. يجب أن يكون الطبيب على دراية بالجرعة الآمنة لأي مستحضر موضعي مستخدم. العديد من المستحضرات متاحة تجاريًا مترافقةً مع مزيل الاحتقان.
يتطلب التنبيب الأنفي الرغامي الليفي تخديرًا أوسع وخطوات قليلة إضافية.
- قد تعيق الإفرازات الأنفية امتصاص المخدر الموضعي والرؤية في المنظار العيني. من الشائع استخدام مثبطات إفراز اللعاب لعلاج هذه المشكلة. من الأدوية شائعة الاستخدام غليكوبيرولات وأتروبين وسكوبولامين.
- تستخدم مزيلات الاحتقان الأنفية للأسباب ذاتها. العقار الأكثر شيوعًا في هذه الحالة هو أوكسيميتازولين.
- لاحقًا، يُطبّق التخدير الموضعي ابتداءً بالليدوكايين 4% باستخدام بخّاخ موضعي أو رذاذ قليل التدفق أو مستحضر لزج.
- أخيرًا، يمكن استخدام ضمادات مغمورة بالليدوكايين وحده أو ليدوكايين مع أوكسيميتازولين لتحقيق تخدير مناسب.
قد تتطلب عمليات الجيوب الأنفية ما سبق إضافةً إلى حقن مستهدفة، تنجز مع تصوير مباشر عبر تنظير الأنف.
- تعطي منطقة جدار الأنف الوحشي الأمامي لجذر القرين الأوسط التخدير وتضيق الأوعية للحزمة الوعائية العصبية الغربالية.
- إذا اشتركت المنطقة الوتدية والغربالية الخلفية، يُخدّر العصب الحنكي الوتدي عبر الفم أو الأنف كما سنوضح لاحقًا. يفيد تخدير العصب عبر الفم خصوصًا في الأمراض الانسدادية مثل البوليبات التي تمنع الوصول عبر الأنف.
- يُخدر العصب الحنكي الوتدي عبر الأنف بإدخال إبرة بزاوية علوية وحشية للجزء الخلفي من القرين الأوسط إلى الثقبة الوتدية الحنكية، المتوضعة خلف الصفيحة الأفقية للقرين الأوسط وأعلاها.
- يُخدر العصب الحنكي الوتدي عبر الفم بتخدير حنكي أكبر.
يُجرى تخدير العصب الحنكي الكبير كما يلي:
- تقع الثقبة الحنكية الكبرى خلف الضرس العلوي الثاني بسنتيمتر واحد. يمكن جس هذا الانخفاض قبل الحقن.
- إدخال إبرة سعة 25، حتى 2.5 سنتيمتر من قمة الإبرة بزاوية 45-60 في منطقة الثقبة الحنكيّة الكبرى.
- تُخدر المخاطية أولًا ثم تُدفع عبر الثقبة، قد تحتاج إلى تغييرات قليلة في اتجاه الإبرة لجسّها وتحديد موقعها.
- تُدفع الإبرة بعد ذلك 2.5 سنتيمتر.
- يُطبق الضغط السلبي قبل الحقن والمقاومة. تشير غازات الدم أو الهواء إلى الدخول إلى الأوعية الدموية أو البلعوم الأنفي وتحتاج لإعادة تموضع.
- بعد التوضع المناسب يُحقن 1.5-2 مل من محلول 1% ليدوكايين مع إبنفرين ببطء.
تُصنّع الضمادات وتُستخدم كما يلي:
- ضع المريض في وضعية الجلوس.
- اختر حجم الشاش المناسب اعتمادًا على حجم المريض ومساحة جوف الأنف المرغوب تخديرها.
- أمسك الشاش بالملقط وأدره حول الملقط حتى يتكور إلى أسطوانة طويلة.
- اغمر الضمادة في عامل التخدير المختار.
- اعصر أي فائض من المخدر.
- ضع أول ضمادة أفقيًا على أرضيّة جوف الأنف. اجمع كل الضمادات التالية فوق الأولى. تحتاج عادةً إلى 3 ضمادات.
- ادخل الضمادة من الأمام والأعلى -لتخدير الأعصاب الغربالية- أو خلفيًا على طول الصماق الأنسي، لتخدير العصب الحنكي الوتدي.
- يحصل التخدير عادةً خلال خمس دقائق. إن لم يحصل ذلك يمكن استبدال الضمادات بأخرى جديدة.
تخدير الأنف الخارجي:
تُنجز سلسلة من الحقن لتخدير العصب في حالات تدبير شقوق الأنف أو خياطة جروح واسعة. يحدد الطبيب مرات إدخال الإبرة إلى الجلد بإنجاز مجموعة من الحقن المتعاقبة.
- خدر العصب الأنفي الخارجي بحقنة داخل غضروف ظهر الأنف من منطقة المنعر إلى أعلى القمة.
- خدر العصب الأنفي الحنكي بحقنة في قاعدة الصفيحة العمودية إلى قمة الأنف. احقن الجانب الآخر بالطريقة ذاتها.
- مرر الإبرة عبر الردهة إلى النسيج الوجهي تمامًا أسفل حافة منطقة الحجاج لتخدير العصب تحت الحجاجي.
يُخدر العصب تحت الحجاج للإجراءات الجراحية وألم ما بعد العملية الجراحية. تخدير العصب تحت البكري ليس شائع الاستخدام. عوضًا عنه يُخدر العصب تحت الحجاج عبر الجلد أو داخل الفم، كما يلي:
- حدد الثقبة على الحافة تحت الحجاج مباشرةً أسفل البؤبؤ عند تحديق المريض باستقامة.
- جس الثقبة تحت الحجاج من مخاطية الخد على الوجه الداخلي للشفة العلوية أعلى الطاحن الأول للجانب المطلوب.
- امسك الشفة العلوية بالإبهام، تحقق من عدم سدّ موقع الثقبة.
- ادخل الإبرة إلى ثنية المخاطية الشفوية أمام قمة الطاحن الأول.
- ادفع الإبرة ببطء على طول محور الأسنان باتجاه الثقب بعمق 5-10 مم تقريبًا.
- احقن 2-3 مل من المخدّر، تحقق من عدم الحقن مباشرةً في الثقب.
ملاحظات:
- نظرًا إلى أن معظم المضيقات الوعائية هي سائل علاجي يشبه عوامل تخدير قابلة للحقن لها اللون والكثافة ذاتها، فقد يُحقن الدواء الموضعي خطأً. من الضروري تحديد طريقة لتمييز العوامل الموضعية القابلة للحقن، بتلوين الأدوية الموضعية بمادة متألقة أو بأزرق النتريل، أو تخزين تركيز محدد، ووسم العبوات، وتنبيه الأعضاء الآخرين.
- يستخدم 0.05% أوكسيميتازولين مضيقًا وعائيًا للأطفال حتى عمر 12 سنة أو وزن 38 كغم، وأوكسيميتازولين أو 1:2,000 إبنفرين لوزن 38 كغم حتى عمر 17 سنة.
- يستخدم 1:2,000 أو 1:1,000 إبنفرين للبالغين.
- تُفضّل الضمادات القطنية إذا كانت مساحة التخدير كبيرة.
- الضمادات متوفرة للشراء بأحجام مختلفة أو تُصنّع يدويًا تبعًا لمساحة التخدير المطلوبة وحجم المريض.
- تذكر عند تبديل الضمادة أن الجرعة القصوى من ليدوكايين 1% من دون إبنفرين هي 3-5 ملغ/كغ، والجرعة القصوى من ليدوكايين 1% مع إبنفرين هي 5-7 ملغ/كغ.
- إن لم يُجس الثقب تحت الحجاج مباشرةً من مخاطية الخدّ، يحقن المخدر في مخاطية الخدّ أعلى الطاحن الأول.
- قد يسبب الحقن في الثقب تحت الحجاج ضررًا دائمًا للحزمة العصبية الوعائية.
- تجنب حاصرات بيتا عند ارتفاع الضغط في أثناء العمليات.
اختلاطات:
- قد تسبب عوامل التخدير الموضعية المطبقة عبر الأنف ألمًا، أو شعور بالحرقة، أو غثيان، أو طعم غير مرغوب، أو إحساس كروي في البلعوم، أو عسر الكلام أو ضيق التنفّس.
- تُمتص المخدرات الموضعية بسهولة إلى الأوعية بسبب الإمداد الوعائي الكثيف للأنف الداخلي. يسبب الليدوكايين لانظميّة، وتبدل هيموغلوبين الدمّ، وتفاعلات الجهاز العصبي المركزي. قد يسبب الإبنفرين والكوكايين تسرع القلب، وارتفاع الضغط، والزرق الزاوي الحادّ، والنوبات، والاحتشاء القلبي العضلي، وارتفاع الحرارة.
- الجرعات الزائدة من المخدرات الموضعية في الأنف سامّة. يجب أن يعرف الاختصاصي الجرعات السامة وأعراض سمية التخدير وعلاماته وعلاجه.
- قد يثير العلاج الأنفي استجابة وعائية مبهميّة. إن بدأت أعراض الإغماء كالغثيان والتعرق والدوار، توقف العملية ويوضع المريض بوضعية الاستلقاء.
- تشمل اختلاطات التخدير الموضعي أو تخدير العصب تحت الحجاج: النزف، والألم في مكان الحقن، وتشوه النسيج، تحديدًا للتخدير الموضعي، والإنتان، وكسر الإبرة، وشلل مؤقت للعصب، وهو عرض ثانوي للحقن في الثقب تحت الحجاج.
اقرأ أيضًا:
هل يسبب التخدير فوق الجافية (إيبيدورال) التوحد؟
من قال أن دماغك غير واع عندما تكون تحت تأثير التخدير العام؟
ترجمة: سلام الونوس
تدقيق: أكرم محيي الدين
