يدعى تمزق الأغشية قبل بداية المخاض «تمزق الأغشية الباكر Premature Rupture of Membranes (PROM)». يُشخص سريريًا ويُوصى بالولادة إذا كان العمر الحملي يساوي 34 أسبوعًا أو أكثر، وتُستطب الولادة عمومًا في الإنتان وفي حال عدم توافق العمر الحملي.
يحدث تمزق الأغشية الباكر بعمر يساوي 37 أسبوعًا أو أكثر، وحين يحدث أبكر من ذلك يدعى تمزق الأغشية الباكر المبتسر Preterm PROM (بعمر أقل من 37 أسبوعًا).
يحتاج وجود تمزق أغشية باكر مبتسر لإجراء ولادة باكرة.
يسبب تمزق الأغشية الباكر في أي عمر كان زيادة خطورة التالي:
- إنتان عند الأم (التهاب مشيمي سلوي، وهو إنتان داخل السائل السلوي)، إنتان دم عند الوليد أو عند كليهما.
- وضعيات جنينية غير طبيعية.
- انفصال المشيمة.
أشيع أسباب الإنتان هو المجموعة B من المكورات العقدية Group B streptococci والإشريكية القولونية Escherichia coli. يمكن أن تساهم العضويات الأخرى الموجودة في المهبل بإحداث الإنتان.
يزيد تمزق الأغشية الباكر من خطورة حدوث نزوف داخل بطينية عند الولدان والتي تسبب إعاقةً تطورية في الدماغ (شلل دماغي).
يسبب تمزق الأغشية الباكر المبتسر قبل العمر القابل للحياة (أقل من 24 أسبوع) تشوهات في الأطراف، مثل الوضعيات المعيبة للمفاصل وخلل تنسج الرئة بسبب شح السائل الأمنيوسي (متلازمة بوتر).
يختلف الزمن ما بين تمزق الأغشية الباكر وحدوث المخاض العفوي (الفترة الكامنة) والولادة حسب العمر الحملي.
يبدأ المخاض لدى أكثر من 90% من السيدات خلال 24 ساعة بين الأسبوعين 32 و34 من الحمل، وتكون الفترة الكامنة حوالي 4 أيام.
الأعراض والعلامات
في حال عدم حدوث مضاعفات، يكون العرض الوحيد هو تدفق مفاجئ للسائل من المهبل.
تشير هذه الأعراض إلى التهاب مشيمي سلوي:
- الحمى
- الضائعات المهبلية الكريهة الرائحة
- الألم البطني
- تسرع قلب الجنين غير المتوافق مع حرارة الأم.
تشخيص تمزق الأغشية الباكر
- تجمع السائل السلوي في المهبل ورؤية الطلاء أو العقي.
- يظهر تقييم السائل المهبلي تفاعلًا قلويًا بلون أزرق على ورقة النترازين.
- يُستخدم أحيانًا بزل السلى الموجه بالإيكو مع الصبغة لتأكيد التشخيص.
يستخدم الفحص بالمنظار العقيم:
- لتأكيد التشخيص
- لتقييم اتساع العنق وجمع السائل السلوي لاختبارات النضج الرئوي الجنيني
- للحصول على عينات من العنق لاختبارات الزرع.
يزيد فحص الحوض الإصبعي -خاصةً في حال تكراره- من خطر الإنتان، ويجب تجنبه إلا في حال الولادة الوشيكة.
يجب تقييم وضعية الجنين، وفي حال الشك بحدوث إنتان سلوي تحت سريري، يساعد بزل السلى (بالحصول على سائل سلوي بطريقة عقيمة) على تأكيد وجود الإنتان.
يجب تجنب الفحص الإصبعي للحوض في حال الشك بتمزق باكر في الأغشية إلا إذا كانت الولادة وشيكة.
يوضع تشخيص تمزق الأغشية الباكر اعتمادًا على وجود واحد مما يلي:
- ظهور السائل السلوي خارجًا من العنق.
- ظهور الطلاء Vernix أو العقي Meconium.
أما المشعرات الأقل دقة هي ظهور سائل مهبلي يتسرخس عند تجفيفه على الزجاج أو يحول ورقة النترازين إلى الأزرق، مؤكدًا بذلك قلويةَ السائل الأمنيوسي، إذ إن السائل المهبلي الطبيعي حامضي. تعطي اختبارات النترازين إيجابيةً كاذبة عند تلوث العينة بالدم أو السائل المنوي أو المطهرات أو البول أو عند وجود إنتان جرثومي في المهبل.
(اختبار التسرخس Fern test هو اختبار يشير لنمط مميز «شبيه بالسرخس» لمخاط عنق الرحم عندما تُترك عينة من هذا المخاط لتجف على شريحة زجاجية ثم تُفحص تحت المجهر منخفض الطاقة. ويستخدم اختبار التسرخس لدعم الأدلة على وجود السائل السلوي، ولذا يشيع استخدام هذا الاختبار في التوليد للكشف عن تمزق الأغشية وبدء المخاض).
تدعم التشخيص قلة السائل الأمنيوسي المشاهدة في التصوير بالصدى (الإيكو).
في حال عدم تأكيد التشخيص، نلجأ إلى صبغة الكارمن الزرقاء التي تُدخَل عن طريق بزل السلى الموجه بالإيكو. يؤكد التشخيص مظهر الصباغ الأزرق على السدادة القطنية المهبلية.
في حال كان الجنين قابلًا للحياة، لا بد من زيارة المشفى لتقييم الحالة الجنينية.
علاج تمزق الأغشية الباكر
- الولادة في حال وجود إنتان جنيني، أو في حال كان العمر الحملي يساوي 34 أسبوعًا أو أكثر.
- اختبارات حوضية
- المراقبة اللصيقة
- الصادات
- أحيانًا القشرانيات السكرية (الستيرويدات القشرية).
يتطلب تدبير تمزق الأغشية الباكر الموازنة بين خطر الإنتان عند تأخير الولادة وخطر عدم نضج الجنين في حال إجراء ولادة باكرة.
لا توجد استراتيجية واحدة صحيحة دائمًا، ولكن عمومًا، نشجع الولادة عند وجود علامات إنتان جنيني أو اختبارات جنينية غير مطمئنة (مضض رحمي مع حمى). يمكن تأجيل الولادة لفترة لاحقة حتى نضج رئتي الجنين أو بانتظار البدء العفوي للمخاض في باقي الحالات.
يُوصى بتحريض المخاض إذا كان العمر الحملي يساوي 34 أسبوعًا أو أكثر.
تُجرَى اختبارات السائل السلوي عند عدم وضوح التدبير المناسب لتقييم النضج الرئوي للجنين ويوضع التدبير على أساسها. تؤخذ العينة إما من المهبل أو بالبزل السلوي.
التدبير بالمراقبة
عند تدبير الحالة بالمراقبة، لا بد من تقليل نشاط الحامل للحصول على راحة حوضية تامة. تجب مراقبة الضغط الدموي ومعدل النبض والحرارة ثلاث مرات على الأقل يوميًا.
تعطى الصادات الحيوية (جرعة وريدية من الأمبيسيللين والإيريثرومايسين خلال 48 ساعة، متبوعةً بخمسة أيام من الإعطاء الفموي للأموكسيسيللين والإيريثرومايسين). تساعد الصادات على إطالة الفترة الكامنة وتقليل خطر مرض الولدان.
يعطي الأطباء ستيرويدات قشرية لتحقيق نضج رئتي الجنين في حال كان العمر الحملي أقل من 34 أسبوعًا. تعطى جرعة من الستيرويد أيضًا في الحالات الآتية:
- العمر الحملي أقل من 34 أسبوعًا.
- السيدات المعرضات لخطر الولادة خلال أسبوع.
- آخر جرعة أُعطيت قبل 14 يومًا أو أكثر.
يعطى الستيرويد أيضًا في حال كان العمر الحملي بين 34 أسبوعًا و36 أسبوعًا وستة أيام مع إمكانية حصول الولادة خلال أسبوع وعدم إعطاء أي ستيرويدات سابقًا.
تعطى سلفات المغنيزيوم الوريدية في حال كان العمر الحملي أقل من 32 أسبوعًا، لأنها تساعد على تقليل خطر الاضطرابات العصبية التالية لحدوث النزف داخل البطينات، مثل الشلل الدماغي عند الولدان.
إن استخدام موقفات المخاض Tocolytics (الأدوية التي ترخي عضلة الرحم) لتدبير تمزق الأغشية الباكر مثير للجدل، ويختلف استخدامها حسب كل حالة.
نقاط مفتاحية
- نفترض وجود تمزق أغشية عند تجمع السائل الأمنيوسي بالمهبل أو ظهور الطلاء أو العقي.
- المؤشرات الأقل دقة لحدوث تمزق أغشية باكر هو تسرخس السائل السلوي وقلوية سائل المهبل (يُحدد بورقة النترازين) وندرة السائل السلوي.
- تجرى الولادة المحرضة في حال وجود إنتان جنيني أو دليل على نضج الرئتين أو بعمر حملي أكبر من 34 أسبوعًا.
- نعالج بالراحة والصادات عند عدم استطباب الولادة.
- في حال كان العمر الحملي أقل من 34 أسبوعًا (وفي بعض الحالات أقل من 37 أسبوعًا) تعطى الستيرويدات القشرية لإنضاج الرئتين.
- في حال كان العمر الحملي أقل من 32 أسبوعًا، تعطى سلفات المغنيزيوم لتقليل خطر الاضطرابات العصبية الشديدة.
اقرأ أيضًا:
دراسة جديدة تظهر مدى التشوه الذي تلحقه الولادة المهبلية بالجنين
هل يتحول السائل الامنيوسي ( السلوي ) دواء لتقوية العظام ؟
ترجمة: علا سليمان
تدقيق: غزل الكردي
مراجعة: اسماعيل اليازجي
