تُعد المتلازمة الكبدية الرئوية (HPS) اختلاطًا رئويًا نادرًا لداء كبدي. فعندما يعجز الكبد عن أداء وظيفته بالشكل الطبيعي، تتوسع الأوعية الدموية الرئوية. وفي حال كان هذا التوسع شديدًا بما يكفي، تخسر الرئة قدرتها على نقل الأكسجين إلى الأنسجة، وتُدعى هذه الظاهرة بالمتلازمة الكبدية الرئوية، وتحدث عند ما يقارب 5-32% من مرضى تشمع الكبد.

يشيع ضيق النفس الشديد والانخفاض الشديد في مستوى الأكسجين في الدم، فيلاحظ المرضى ازرقاق نهايات أطرافهم أو تحولها لمظهر التبقرط. وتمكن السيطرة على الأعراض المرافقة للمتلازمة الكبدية الرئوية بالتزود بالأكسجين المكمل، ومن ناحية أخرى لا ضرورة له في الحالات الخفيفة.

تُعد زراعة الكبد العلاج الوحيد للمتلازمة الكبدية الرئوية حتى الآن، إذ تعود الرئة لطبيعتها بعد استبدال الكبد المتضرر بعد حوالي سنة.

المقدمة

يُعد فلوكيغر Fluckiger صاحب أول توصيف لحالة نقص الأكسجين المرتبطة بخلل وظيفي كبدي في عام 1884. ولم يتضح الأمر إلا بعد قرن من حدوث الحالة، حين شُخص كينيدي وكوندسون مريضًا بهذه الأعراض التقليدية في عام 1977، ثم أُطلق على الحالة اسم المتلازمة الكبدية الرئوية.

اليوم أصبحت المتلازمة الكبدية حالة سهلة التشخيص وشائعةً نسبيًا في الأمراض الكبدية بتعدد أسبابها، إذ تُشخص المتلازمة الكبدية الرئوية بثلاثي من الأعراض المعروفة:

أولًا: داء كبدي (قصور كبدي، ارتفاع ضغط دم مرضي في الأوردة الكبيرة التي تأتي بالدم من الأمعاء إلى الكبد وفروعه (يُدعى الدوران البابي)).

ثانيًا: توسع الأوعية الدموية الداخلة إلى الرئة (يُسمى التوسع الوعائي داخل الرئوي IPVD).

ثالثًا: أكسجة غير طبيعية. رغم التنوع في بعض التقارير الموثقة والجدلية القائمة حول عتبة الأكسجة الصحيحة -لتحديد صلتها بالمتلازمة الكبدية الرئوية-، أجمعت مجموعة على تحديدها عبر التدرج السنخي الشرياني AaDO2على أن يكون أكثر أو يساوي 15 ملم زئبقي (وأكثر من 20 ملم زئبقي للمرضى فوق سن 64).

وجب التنويه إلى أن ارتفاع الضغط الرئوي البابي والمتلازمة الكبدية الرئوية مرضان مختلفان تمامًا، حتى لا يُخلط بينهما.

أعراض المتلازمة الكبدية الرئوية

تبدأ الغالبية الساحقة من المرضى بالمتلازمة الكبدية الرئوية بأعراض مرض كبدي، ومن ناحية أخرى تظهر اختلاطات رئوية منذ البدايات عند القليل من المرضى.

عمومًا يشيع قصر النفس (الزلة التنفسية) المترقي سواء في وضع الراحة أو عند بذل الجهد، وقد وُثق ذلك عند 95% من المرضى، وتطور بعد سنين من المرض الكبدي.

لكن نظرًا لنسبة الظهور العالية وتعدد الأسباب لقصر التنفس عند مرضى التشمع الكبدي، فقد لا يلاحَظ هذا العرض كما يجب، إذ يعاني مرضى المتلازمة من أعراض تنفسية لمدة 4.8 سنين قبل التشخيص، وبالتالي يتطور ضيق النفس ونقص الضغط الأكسجيني عند أغلبية المرضى مع الوقت. إضافةً إلى ذلك، يستمر التدهور في الحالة رغم عودة الكبد لوظائفه الطبيعية.

يشكو بعض المرضى من ضيق النفس القيامي (Platypnea)؛ وهو قصور تنفسي يحدث في وضعية الوقوف ويتحسن عند الاستلقاء. يترابط هذا العرض بدوره مع اللاتأكسج القيامي (Orthodeoxia) وهو انخفاض بمقدار 4 ملم زئبقي في الضغط الأكسجيني الدموي PaO2 أو 5% من التشبع عند التحرك من الاستلقاء نحو وضعية الوقوف، وتظهر عند 88% من مرضى المتلازمة الكبدية الرئوية.

تظهر الأعراض السريرية الأخرى على شكل:

  •  عناكب وعائية (أوعية دموية صغيرة متوسعة متجمعة بالقرب من سطح الجلد باحتمالية إصابة 21% من المرضى).
  •  تبقرط أصابع اليدين أو القدمين (78% من المرضى).
  •  ازرقاق (تلون مرضي بالأزرق في الجلد والأنسجة المخاطية القريبة من سطح الجلد لانخفاض الإشباع الأكسجيني عند 100% من المرضى).

من الجدير بالذكر: غالبًا ما تكون صورتا الأشعة السينية (X-ray) للصدر والطبقية المحورية (CT scan) طبيعيتين عند مرضى المتلازمة؛ لذا لا يكفي غياب الشذوذات الشعاعية لنفي المتلازمة.

وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن مرضى المتلازمة ليسوا محصورين على فئة القصور الكبدي الشديد، إذ يحتفظ العديد من المرضى الذين يعانون من الحالات المتوسطة والشديدة من المتلازمة بوظائف كبدية جيدة.

أسباب المتلازمة الكبدية الرئوية

ما زال سبب المتلازمة الكبدية الرئوية غير واضح، وإن عدم تطوير بعض مرضى الداء الكبدي للتوسع الوعائي داخل الرئوي ما زال غير معروف السبب.

إن نقص الضغط الأكسجيني في المتلازمة يكون غالبًا بسبب محدودية حركة الأكسجين من الرئة إلى المجرى الدموي (محدودية الانتشار)، وعدم المواءمة بين الهواء الداخل للرئة والدم الجاري خلال الرئة (عدم تطابق التهوية والتروية)؛ بسبب التوسع الوعائي داخل الرئة.

بالاعتماد على ما ذُكر سابقًا، تركز جهود معرفة السبب وراء المتلازمة على سبب التوسع الوعائي الذي يقف وراء نقص الضغط الأكسجيني. ويؤكد تشريح الجثث عند مرضى المتلازمة التوسع الشديد للأوعية الدموية الصغيرة في الرئة (الشعيرات)، فقد تكون هذه التوسعات إما بسبب زيادة إنتاج المواد الكيميائية المسببة للتوسع الوعائي (الموسعات الوعائية)؛ أو نقص طرحها، أو نقص تصنيع المقبضات الوعائية، أو نقص الحساسية تجاهها.

ورغم عدم وضوح العامل الكبدي في المشكلة، يمثل أكسيد النتريك (NO) في الأوعية الدموية عاملًا مهمًا في التوسع، إذ يتحرر أكسيد النتريك في اتجاهات مختلفة، من ضمنها الالتهاب -عند مرضى التشمع- الذي تسببه البكتيريا والمادة البكتيرية التي تهرب من الأمعاء إلى مجرى الدم (الانتقال الموضعي لبكتيريا الأمعاء)، ونتيجةً لذلك تُجهَّز خلايا تُدعى البالعات في الدوران الدموي الرئوي، حيث تفرز أكسيد النتريك.

إضافةً لذلك تظهر الفئران المصابة بالمتلازمة ارتفاع إنتاج الكبد لمادة كيميائية تُدعى Endothelin-1 مسببةً إفرازًا موضعيًا لأوكسيد النتريك في الرئة وتحريرًا له.

مع تطور فهمنا لسبب المتلازمة الكبدية الرئوية، يرجح أن التغيرات الحاصلة بسبب أكسيد النتريك مرتبطة بتغيرات مزمنة في بنية الوعاء الدموي نفسه بما يُسمى إعادة التشكيل الوعائي (إعادة النَمْذجة الوعائية) (Vascular Remodeling)، الأمر الذي قد ينتج بسبب خلل في اتزان العوامل الكبدية المحررة المحرضة المانعة لنمو الخلايا البطانية الوعائية.

الجمهرة المتضررة

بين عينات مرضى التشمع الكبدي المنتظرين لزراعة كبد (تبديل كبد المتلقي بكبد المتبرع)، يعاني 70% من ضيق تنفس، و34-47% من توسع وعائي داخل رئوي، و5-32% من المتلازمة الكبدية الرئوية.

تحدث المتلازمة الكبدية الرئوية عند الأطفال والبالغين وعند الذكور والإناث وعند جميع الأعراق.

رغم تدوين حالات عند مرضى ارتفاع الضغط البابي، دون تشمع، بوظائف كبدية تصنيعية طبيعية (على سبيل المثال فرط التصنع التجددي العُقَيدي)، يظل التشمع السبب الأكثر شيوعًا دون ذكر آلية معينة ودون وجود علاقة بين سوء التشمع والمتلازمة الكبدية الرئوية.

الاضطرابات ذات الصلة

يُعد ارتفاع الضغط الرئوي البابي من المضاعفات الأخرى للأمراض الكبدية التي تختلط مع المتلازمة الكبدية الرئوية. رغم تشابه الخلل في الحالين -الخلل الذي يصيب الأوعية الرئوية بسبب مرض كبدي-، تظهر المتلازمة على شكل توسع وعائي ونقص ضغط أكسجيني، بينما تتضيق الأوعية الدموية وتنسد في ارتفاع الضغط الرئوي البابي؛ فيرتفع ضغط الشرايين الرئوية.

تشخيص المتلازمة الكبدية الرئوية

بسبب شيوع قصر التنفس في سياق الأمراض الكبدية، تُهمَل المتلازمة الكبدية الرئوية أو تُشخَص في وقت متأخر. وفي غياب التفسير البديل تكون نسبة الإشباع التي تقل عن 96% دلالة على المتلازمة.

يحدث ضيق التنفس القيامي عند 25% من المرضى فقط، ولكنه عرض عالي النوعية للمتلازمة الكبدية. مثله مثل التبقرط والازرقاق (عند أي مريض بداء كبدي). وبناءً على ما سبق؛ يجب على الأطباء أن يفكروا بالمتلازمة عند المرضى ذوي نقص الإشباع دون 96% غير المفسَّر أو عند المرضى الذين يعانون ضيق النفس القيامي أو التبقرط أو الازرقاق.

وبعد التقييم الرئوي، عند أي مريض ذي PaO2 دون 80 ملم زئبقي أو المدروج الأكسجيني السنخي الشرياني ≥15 ملم زئبقي دون تفسير، يجب أن يُقدَّم لفحص تشخيصي محتمل للمتلازمة الكبدية الرئوية.

تتضمن المنهجية التشخيصية للمتلازمة الكبدية الرئوية فحصًا موضوعيًا لثلاثة مكونات تمثل المتلازمة، فنبدأ البحث عن دليل لمرض كبدي عن طريق التصوير البطني للشذوذات الكبدية بما في ذلك التشمع، إضافةً إلى علامات أخرى دالة على ارتفاع الضغط البابي كالأوعية المتوسعة (دوالي) أو الطحال المتضخم.

وإضافةً إلى ما سبق فقد تُظهر الفحوصات الكيميائية الحيوية دليلًا على خلل الوظائف التصنيعية بالكبد متضمنًا الألبومين والبيليروبين والمنسب الدولي المعدل INR دليلًا على التشمع.

الفحص السريري وإجراءات التشخيص

تُعتبر جميع الاختبارات المستخدمة لتقييم المتلازمة الكبدية الرئوية غير غازيَة. ويجب أن تتضمن إجراءات التشخيص الأولية بعضًا أو كلًا من الإجراءات التالية:

فحص الوظائف الرئوية

تكشف فحوص الوظائف الرئوية عند مرضى المتلازمة عن جريان وأحجام رئوية طبيعية، في حين قد يعاني المريض من نقص الأحجام الرئوية بسبب تجمع سائلي في البطن (الحبن الموتر) أو سوائل فائضة في الرئة (انصباب جنبي).

يُعد نقصان حركة الأكسجين من الرئة إلى الجريان الدموي (خلل التروية) من الموجودات الشائعة في مرضى المتلازمة، إذ تحدث بنسبة 83% من المرضى، ولكن تُعد هذه الموجودات شائعة أيضًا عند مرضى التشمع غير المصابين بالمتلازمة بنسبة 50-70% من مرضى التشمع.

تنخفض السعة الجريانية عند مرضى المتلازمة، فتصل نسبة سعة الانتشار الرئوي DLCO إلى 55% عند المصابين مقارنةً بنسبة 72% المتوقعة عند مرضى التشمع الذين لا يعانون من المتلازمة.

فحص المشي لست دقائق، ومعايرة الأكسجين عند الحاجة

يسمح فحص المشي لست دقائق بإجراء تقييم موضوعي للقدرة على التمرّن، إذ يظهر انخفاض في مستويات الأكسجين عند التمرين. وفي حال نقص إشباع الأكسجين بنسبة تحت 88% عند الجهد، تجب معايرة الأكسجين لتحديد حاجة الجسم للأكسجين.

فحص الوظائف الكبدية

يتضمن تصويرًا بالأمواج فوق الصوتية، وقد تلزم صورة طبقية محورية، مع فحوصات دموية لتحديد خطورة المرض الكبدي عند المريض.

تخطيط صدى القلب

تخطيط صدى القلب المعروف بالأمواج فوق الصوتية القلبية، وهو تقنية تستخدم الموجات الصوتية لصنع صورة للقلب. عند مرضى المتلازمة، تُحقن كمية قليلة من المحلول الملحي (محلول سالين) إلى الوريد في الذراع أثناء إجراء التخطيط. يساعد هذا الاختبار في تحديد ما إذا كانت الأوعية الدموية في الرئة متوسعةً أم لا، وهي العلامة الأساسية في المتلازمة الكبدية الرئوية.

فحص الجريان الرئوي بالألبومين المكدس

أحيانًا يُطلب الفحص البدني الشامل بالألبومين المكدس الموسوم بالتكنيتيوم-99 لمعرفة مدى مساهمة المتلازمة بالاختلالات على مستويات الأكسجين.

في هذا الفحص تُحقن كميات قليلة وآمنة من الجزيئات المشعة Tc99m-MAA في ذراع المريض، ثم تُستخدم أداة تصوير خاصة إلى حيث ستصل الجزيئات. يُعد هذا الفحص أكثر نوعيةً فيما يتعلق بوجود الأوعية الدموية المتوسعة في الرئة، ومدى إصابتها.

قد يساهم الفحص بتأكيد ما إذا كانت المتلازمة تسبب خللًا في تبادل الغازات، خاصةً في حال وجود مشاكل قلبية تنفسية سابقة.

التصوير الطبقي المحوري للصدر

يقيم هذا الفحص الشذوذات الأخرى التي قد تساهم في اضطراب الأكسجة، ومن ناحية أخرى قد تكون الأوعية الرئوية متوسعةً بشكل عام، لكن التصوير الطبقي المحوري لا يفرق بين مرض الكبد المرافق للمتلازمة عن غير المرافق لها.

تتضمن زيارات المتابعة عادةً فحص الوظائف الرئوية وفحص المشي لست دقائق ودراسة معايرة الأكسجين وغازات الدم الشرياني؛ لمراقبة تطور المرض.

المعالجات النموذجية

علاج المتلازمة الكبدية الرئوية

تُعد زراعة الكبد العلاج الوحيد الفعال للمتلازمة الكبدية الرئوية، إذ نلاحظ تحسنًا مهمًا في الأكسجة عند غالبية المرضى خلال سنة من الزرع. يحتاج المرضى لتقييم دقيق ومتابعة عبر خبراء بالرئة والكبد قبل الزراعة وبعدها.

تُعد المعالجة الأكسجينية طويلة الأمد المعالجة الداعمة الأساسية للمتلازمة وقد يكون لها دور في إعادة التأهيل الرئوية قبل العملية وبعدها.

يتضح أن مرضى المتلازمة ذوي PaO2 بقيمة 60 ملم زئبقي حصلوا على معدل بقاء لمدة 5 سنين إضافية مع زراعة الكبد مقارنةً بالمعالجة الداعمة فقط.

نتيجةً لذلك، اقترحت الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء UNOS وضع نقاط إضافية لمرضى المرحلة الانتهائية لقصور الكبد في نظام الأولويات لمرضى المتلازمة ذوي PaO2 بقيم دون 60 ملم زئبقي ليكونوا هدفًا للزراعة خلال 3 أشهر.

حين يتفاقم نقص ضغط الأكسجين في الدم عند مرضى المتلازمة الكبدية الرئوية، وحين ترتبط علامات ما قبل العملية والنتائج الجراحية بشدة مع خطورة نقص ضغط الأكسجين في الدم، يجب إدراج مرضى المتلازمة لزراعة كبد في أسرع وقت ممكن.

تتعلق العديد من الاختلاطات المهمة بزراعة الكبد لمرضى المتلازمة الكبدية الرئوية. مبدئيًا يوجد العديد من الحالات الموثقة عن نقص ضغط أكسجين شديد بعد الزراعة، إذ يحتاج المريض إلى تهوية صناعية مطولة وتقنيات مبتكرة لتدبير نقص الضغط الأكسجيني.

إضافةً إلى ذلك، أبلغت بعض المراكز عن ازدياد حالات الإنتان بعد العمل الجراحي، وعن تسريب للصفراء من الاتصالات بين القنوات الصفراوية. يُشك أنها نتيجة للتأخر في شفاء الجروح بسبب نقص الضغط الأكسجيني.

كما أُبلغ عن خثرات دموية مبكرة تالية للعمل الجراحي متضمنةً الوريد البابي والشريان الكبدي في سياق فرط إنتاج الكريات الحمراء (احمرار الدم)؛ بسبب نقص الضغط الأكسجيني المزمن.

إضافةً لذلك، سُجلت حالات انتكاس للمتلازمة تالية للعمل الجراحي؛ بسبب خلل وظيفي في الزرعة من الالتهاب الكبدي والضرر الناتج عن ترسب الشحوم في الكبد أو التهاب الكبد C المعاود.

وقد وُصفت حالات تحسن للضغط الأكسجيني بعد العمل الجراحي، متبوعة بارتفاع ضغط رئوي يزداد سوءًا مع الزمن.

أخيرًا، أظهرت بعض الحالات نقصان سعة الانتشار للرئة DLCO في المتلازمة الكبدية الرئوية التي لا تتحسن بعد الزرع رغم تحسن الأكسجة.

المعالجات المستكشفة

نظرًا لقلة عدد الأعضاء المتبرعين وارتفاع نسب الوفاة أثناء العمل الجراحي عند مرضى المتلازمة، فقد وُصفت العديد من البدائل العلاجية، ولكن للأسف لم تبدِ أي منها أي فعالية.

وقد ظهرت نتائج سلبية في دراسة صغيرة غير موثقة لتأثير بعض العوامل المساعدة كالسوماتوستاتين والأميلترين والإندوميتاسين وتبديل البلازما والأسبرين، ومن ناحية أخرى أظهرت بعض الدراسات فعاليةً للثوم.

ظهرت نتائج متضاربة في دراسات عن مثبطات إنتاج أوكسيد النتريك مثل L-NAME المستنشق أو أزرق الميثيلين المثبط لأوكسيد النتريك، لذا لا تمثل هذه الوسائل خيارات علاجية طويلة الأمد.

يشمل إجراء TIPPS إدخال شبكة معدنية قليلة المقاومة قابلة للتوسع تحت التصوير الوعائي بين الوريد الكبدي والفرع الكبدي الداخلي من الوريد البابي، إذ أُثبت أنه الإجراء الأكثر فائدة في الاختلاطات المهددة للحياة كالدوالي النازفة، عن طريق التخفيف المؤقت للضغط البابي. وقد اقتُرح الإجراء بوصفه بديلًا علاجيًا للمتلازمة الكبدية الرئوية، ولكن حال تضارب الدراسات والنتائج دون ذلك.

اقرأ أيضًا:

الاعتلال الدماغي الكبدي: الأسباب والاعراض والتشخيص والعلاج

المتلازمة الكبدية الكلوية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الكبد الدهني الحاد خلال الحمل: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

ترجمة: عبدالله حماد

تدقيق: تسنيم الطيبي

مراجعة: اسماعيل اليازجي

المصدر