متلازمة الأباعد الورمية هي الأعراض التي تحدث في موقع بعيد عن الورم أو نقائله. على الرغم من أن الآلية الإمراضية ما زالت غير واضحة، فإن الأعراض قد تكون ثانويةً لمادة يفرزها الورم أو قد تنتج عن أجسام مضادة موجهة ضد الورم وتتفاعل تصالبيًا مع أنسجة أخرى، قد تظهر الأعراض في أي عضو أو جهاز فيزيولوجي.
يختبر نحو 20% من مرضى السرطانات هذه المتلازمات، لكن غالبًا لا يتعرف الأطباء عليها.
تتضمن أشيع السرطانات المرتبطة مع متلازمة الأباعد الورمية:
- السرطانة الرئوية (الأكثر شيوعًا).
- سرطانة الخلية الكلوية.
- سرطانة الخلية الكبدية.
- الابيضاضات الدموية Leukemias.
- الليمفومات Lymphomas.
- أورام الثدي.
- أورام المبيض.
- السرطانات العصبية.
- سرطانات المعدة.
- سرطانات البنكرياس.
يتحقق العلاج الناجح بشكل أفضل عبر التحكم بالسرطان الكامن، لكن قد يُتحكم ببعض الأعراض عبر أدوية معينة (مثل سيبروهيبتادين cyproheptadine أو مناهضات السوماتوستاتين للمتلازمة السرطاوية carcinoid syndrome والبايفوسفونات bisphosphonates والستيرويدات القشرية لفرط الكالسيوم).
الأعراض العامة لمتلازمة الأباعد الورمية:
يعاني المصابون بالسرطان عادةً من الحمى والتعرق الليلي وفقدان الشهية والدنف (الهُزال). قد تظهر هذه الأعراض من السيتوكينات المتسببة في الاستجابة الالتهابية أو المناعية أو من وسائط مشاركة في موت الخلية الورمية، مثل العامل المنخر الورمي ألفا TNF-α، قد تساهم التغيرات في وظيفة الكبد ومولدات الستيرويد أيضًا.
متلازمة الأباعد الورمية الجلدية:
قد يختبر المرضى العديد من الأعراض الجلدية ومنها:
الحكة: هي أشيع عرض جلدي يختبره مرضى السرطان (مثل الابيضاضات واللمفومات) وقد تنتج أيضًا من فرط الأيوزينات Eosinophils (الكريات البيضاء الحامضية).
الاحمرار Flushing: قد يحدث أيضًا، ويرتبط عادةً بمواد فعالة وعائيًا تجول في الدوران يولدها الورم مثل البروستاغلاندينات prostaglandins
آفات الجلد المصطبغة أو التقران keratosis: متضمنةً الشواك الأسود acanthosis nigricans (في السرطانات المعدية المعوية)، والتملُّن الأدمي المعمم generalized dermic melanosis (في اللمفومات والميلانومات وسرطانات الخلية الكبدية)، وداء بوفن Bowen disease (في سرطانات الرئة والسرطانات المعدية المعوية والبولية التناسلية)، والتقران المثي (الزهمي) المتعدد الكبير (علامة ليزار تريلا Leser-Trélat signs في الليمفومات والسرطانات المعدية المعوية).
الحلأ النطاقي Herpes zoster: قد ينتج من إعادة تفعيل الفيروس الكامن عند ضعف الجهاز المناعي أو سوء وظيفته.
متلازمة الأباعد الورمية الغدية:
يتأثر الجهاز الغدي غالبًا بمتلازمة الأباعد الورمية.
متلازمة كوشينغ Cushing’s Syndrome: (زيادة كورتيزول تؤدي إلى فرط سكر ونقص بوتاسيوم الدم وارتفاع الضغط بالإضافة إلى البدانة المركزية والوجه البدري) قد تنتج من الإفراز المنتبذ للهرمون الحاث (المنبه) لقشر الكظر ACTH أو جزيئات مشابهة له، وتكون أكثر شيوعًا في سرطان الرئة صغير الخلايا.
شذوذات في التوازن المائي والشاردي: بما فيها انخفاض صوديوم الدم، قد تنتج عن الهرمون المضاد للإبالة vasopressin والهرمونات المشابهة لهرمون جارات الدرق (الدريقات) من سرطانات الرئة صغيرة وغير صغيرة الخلايا.
انخفاض سكر الدم: قد ينتج بسبب هرمون النمو المشابه للإنسولين insulin-like growth factors أو الإنسولين المُنتج من أورام خلايا جزر البنكرياس أو أورام الخلايا الحولية أو الأورام خلف البريتوان (الصفاق).
ارتفاع سكر الدم المعند: قد ينتج عن أورام بنكرياسية مفرزة للغلوكاغون.
ارتفاع ضغط الدم: قد ينتج عن إفراز غير طبيعي للإبينفرين epinephrine والنور إيبينفرين (ورم القواتم pheochromocytomas) أو من الكورتيزول الزائد (في الأورام المفرزة لـ ACTH)
هرمونات أخرى مُفرَزة بشكل منتبذ: تتضمن الببتيد المرتبط بهرمون الدريقات PTHRP (من سرطان الرئة حرشفي الخلايا وسرطان الرأس والعنق وسرطان المثانة)، والكالسيتونين calcitonin (من سرطان الثدي وسرطان الرئة صغير الخلايا وسرطان الدرق اللبي)، والهرمون الحاث للدرق (من سرطان المشيمة الحملي). يسبب PTHRP فرط كالسيوم الدم وما ينتج عنه من أعراض (تعدد البيلات والجفاف والإمساك والضعف العضلي)، بينما يسبب الكالسيتونين انخفاض مستوى الكالسيوم مؤديًا إلى وخز عضلي ولا نظميات قلبية.
متلازمة الأباعد الورمية المعدية المعوية:
يمكن أن ينتج الإسهال المائي مع تجفاف لاحق وخلل في التوازن الشاردي عن إفراز البروستاغلاندينات المتعلق بالورم أو الببتيدات المعوية الفعالة وعائيًا. تتضمن الأورام المتورطة أورام خلايا جزر البنكرياس (غاسترينوما Gastrinoma) وأورام أخرى.
تُنتج الأورام السرطاوية منتجات تحلل السيروتونين وتؤدي إلى الاحمرار والإسهال وصعوبة التنفس، قد ينتج ضياع البروتين بالطريق الداخلي عن التهاب الكتلة الورمية، خاصةً في اللمفومات.
متلازمة الأباعد الورمية الدموية:
يمكن أن يطور المصابون بالسرطان عدم تنسج الكرية الحمراء الصرف وفقر دم بسبب المرض المزمن وزيادة الكريات البيضاء (تفاعل الكريات البيضاء) وفرط الصفيحات والحمضات والعدلات وتخثر منتشر داخل الأوعية، بالإضافة إلى ذلك قد يُعقد نقص الصفيحات المناعي وفقر الدم الانحلالي إيجابي كومبس مسار السرطانات اللمفاوية ولمفوما هودجكن Hodgkin’s lymphoma.
يُمكن أن تحدث كثرة الكريات الحمراء في سرطانات مختلفة خاصةً السرطانات الكلوية والأورام الكبدية نظرًا للإفراز المنتبذ للإيريثروبويتين erythropoietin أو مواد شبيهة به، وقد يحدث خلل في تخلق الغلوبيولينات المناعية أحيانًا.
تشمل آليات تظاهرات الشذوذات الدموية مواد مُنتَجة من الورم تحاكي أو تمنع الإشارات الغدية الصماوية الطبيعية لتطور سلالات الخلايا الدموية وتوليد أجسام ضدية تتفاعل تصالبيًا مع مستقبلات أو سلالات الخلايا.
متلازمة الأباعد الورمية العصبية:
توجد عدة أنواع للاعتلال العصبي المحيطي بين هذه المتلازمات، قد تحدث أيضًا متلازمات مخيخية ومتلازمات أباعد ورمية عصبية مركزية أخرى.
الاعتلال العصبي المحيطي: هو الشكل العصبي الأكثر شيوعًا لهذه المتلازمة، عادةً ما يكون اعتلال الأعصاب الحسية الحركية المتعدد البعيد (القاصي) سببًا للضعف الحركي المعتدل وفقدان الحس وغياب المنعكسات البعيدة.
الاعتلال العصبي الحسي تحت الحاد: أكثر نوعيةً لكنه اعتلال عصبي محيطي نادر يحدث فيه تنكس جذور العقد الظهرية وفقدان حسي مترقي مع رنح (ترنّح خلال المشي)، لكن الضعف الحركي المتطور يكون خفيفًا، قد يسبب هذا الاضطراب العجز. وُجد جسم ضدي (أنتي-هو Anti-Hu) في مصل بعض المرضى المصابين بسرطان الرئة، لا يوجد علاج لهذا المرض.
متلازمة غيلان باريه Guillain-Barré syndrome: اعتلال عصبي محيطي صاعد آخر، يعتبر نادر المشاهدة عند عامة السكان ومن المحتمل أنه أكثر شيوعًا عند المصابين بلمفوما هودجكن.
متلازمة لامبرت إيتون Lambert–Eaton myasthenic syndrome: متلازمة بتواسط مناعي شبيهة بالوهن العضلي مع ضعف يصيب عادةً الأطراف ويتجنب العضلات العينية والبصلية. الخلل هنا قبل مشبكي وناتج عن إفراز معيب للأسيتيل كولين من النهايات العصبية. الأجسام الضدية من نوع G (IgG) متورطة أيضًا.
يمكن أن تسبق هذه المتلازمة تشخيص السرطان، أو تحدث معه أو تتطور بعد تشخيصه.
تكون أكثر حدوثًا عند الرجال المصابين بأورام داخل الصدر (70% لديهم سرطان صغير الخلايا أو سرطان الخلايا الشوفان في الرئة).
تتضمن الأعراض التعب والضعف والألم في عضلات الأطراف القريبة والوخز المحيطي وجفاف الفم وسوء وظيفة انتصابية وإطراق (تدلي الجفن).
تضعف المنعكسات الوترية العميقة أو تختفي، يتأكد التشخيص عبر إيجاد استجابة تدريجية للتحفيز المتكرر للعصب، تزداد سعة مركب كمون العضلة بمقدار أكبر من 200% بمعدلات أعلى من 10 هرتز.
يتوجه العلاج بشكل رئيسي تجاه السرطان المستبطن وأحيانًا تجاه إحداث التسكين. يساعد الغوانيدين Guanidine -يعطى بجرعة متزايدة تدريجيًا- على إفراز الأسيتيل كولين وتخفيف الأعراض غالبًا، لكنه قد يضعف نقي العظم والوظيفة الكبدية. تفيد الستيرويدات القشرية وتبديل البلازما عند بعض المرضى.
تنكس المخيخ تحت الحاد: يسبب رنح مترقي ثنائي الجانب في اليدين والقدمين، بالإضافة إلى الرتة (عسر التلفظ) وأحيانًا الدوار وازدواج الرؤية. قد تتضمن العلامات العصبية العته dementia مع أو دون علامات جذع دماغية، إضافةً إلى شلل عيني ورأرأة وعلامات البسط الأخمصي مع عسر تلفظ واضح واشتمال الذراع.
عادةً ما يتطور التنكس المخيخي خلال أسابيع إلى أشهر ويسبب عادةً عجزًا شديدًا، قد يسبق التنكس المخيخي اكتشاف السرطان بأسابيع وحتى سنوات. يُشاهد الجسم الضدي يو (Anti-Yo) الجائل في المصل أو في السائل الدماغي الشوكي عند بعض المرضى وبشكل خاص عند النساء المصابين بسرطان الثدي أو المبيض.
قد يُظهر تصوير الرنين المغناطيسي MRI أو التصوير الطبقي المحوسب CT scan ضمورًا مخيخيًا خصوصًا في المراحل المتأخرة من المرض. تتضمن التغيرات المرضية المميزة فقدانًا واسعًا لخلايا بيركنجي Purkinje cells وتجمعًا لمفاويًا في الأوعية الدموية العميقة. تظهر في السائل الدماغي الشوكي في بعض الأحيان كثرة خلايا لمفاوية معتدلة. العلاج غير نوعي لكن قد يظهر بعض التحسن في حال العلاج الناجح للسرطان.
الرمع العيني (حركات عينية عفوية وعشوائية): متلازمة مخيخية نادرة يمكن أن تترافق مع الورم الأرومي العصبي في الطفولة. ترتبط مع الرنح المخيخي والرمع العضلي للجذع والأطراف. قد يُشاهد الجسم الضدي ري (Anti-Ri) في الدوران، تستجيب هذه المتلازمة عادةً للستيرويدات القشرية وعلاجات السرطان.
اعتلال عصبي حركي تحت حاد: اضطراب نادر يسبب ضعفًا عصبيًا حركيًا بعيدًا غير مؤلم للنهايات العلوية والسفلية، يحدث عادةً عند المصابين بلمفوما هودجكن ولمفومات أخرى. تتنكس خلايا القرن الأمامي، يتحسن عادةً بشكل عفوي.
اعتلال النخاع الناخر تحت الحاد: متلازمة حادة تحدث فيها خسارة سريعة صاعدة للحس والحركة في المادة الرمادية والبيضاء للنخاع الشوكي مؤديةً إلى شلل نصفي سفلي، يساعد التصوير بالرنين المغناطيسي في استبعاد انضغاط الأم فوق الجافية بورم نقائلي وهو سبب أكثر شيوعًا لسوء وظيفة النخاع الشوكي المتطورة بسرعة في السرطان، قد يُظهر الرنين المغناطيسي تنخرًا في الحبل الشوكي.
التهاب الدماغ: قد يحدث أيضًا باعتباره متلازمة أباعد ورمية ويأخذ عدة أشكال مختلفة اعتمادًا على المنطقة المصابة من الدماغ، اقتُرح التهاب الدماغ الشامل لتوضيح الاعتلال الدماغي الذي يحدث بشكل أكثر شيوعًا في سرطان الرئة صغير الخلايا، ويتميز التهاب الدماغ الحوفي بالقلق والاكتئاب مؤديًا إلى فقدان الذاكرة وهياج وارتباك وهلوسة واضطرابات سلوكية.
يمكن أن تُشاهد الأجسام الضدية هو (Anti-Hu) الموجهة ضد البروتينات الرابطة للحمض النووي الريبي RNA في المصل والسائل الشوكي، وقد يكشف الرنين المغناطيسي عن مناطق زيادة امتصاص مادة التباين والوذمة.
متلازمة الأباعد الورمية الكلوية:
يمكن أن يحدث التهاب الكبب والكلية الغشائي عند المرضى المصابين بسرطان القولون والمبيض واللمفومات نتيجةً للمعقدات المناعية التي تجول في الدوران.
متلازمة الأباعد الورمية الرثوية:
يمكن أيضًا أن تكون المظاهر الروماتيزمية التي تتوسطها التفاعلات المناعية الذاتية تظاهرًا لهذه المتلازمة.
اعتلالات المفاصل: يمكن أن يتطور (التهاب المفاصل الروماتيزمي، ألم العضلات) أو التصلب الجهازي عند المصابين بسرطانات الدم أو سرطانات القولون والرئة والسرطانات النسائية.
اعتلال مفصلي عظمي ضخامي: يكون بارزًا في بعض سرطانات الرئة ويتظاهر بشكل تورم مؤلم في المفاصل -الركبتين والكاحلين والمعصمين والكتفين والمفاصل السنعية السلامية- مع انصباب وتبقرط الأصابع في بعض الأحيان.
الداء النشواني الثانوي: قد يحدث في الميلانوما أو اللمفومات أو سرطانة الخلية الكلوية.
يُعتقد أن التهاب الجلد والعضل وبدرجة أقل التهاب العضل هي أكثر شيوعًا عند المصابين بالسرطان وبشكل خاص بعمر أكبر من 50 عامًا. عادةً ما يكون الضعف العضلي مترقيًا مع دلائل مرضية على التهاب العضلات وتنخرها (تموتها)، قد يتطور طفح فراشة حمامي قاتم بلون ليلكي على الخدين مع وذمة حول الحجاج، يمكن أن تكون الستيرويدات القشرية مفيدة.
الأسباب:
ما زال سبب متلازمة الأباعد الورمية غير معروف، تقترح موجودات المصل والسائل الدماغي الشوكي CSF من الأجسام المضادة الورمية تجاه الأورام الخبيثة أن سبب بعض هذه المتلازمات هو أن الاستجابة المناعية تجاه الورم توجهت بشكل خاطئ ضد الجهاز العصبي.
الفئة المتأثرة:
تعتبر هذه المتلازمة بشكل عام اضطرابًا نادرًا. على أي حال، بعض هذه المتلازمات مثل اعتلالات الأباعد الورمية العصبية شائعة بشكل نسبي وتصيب 10% تقريبًا من المصابين ببعض سرطانات الجهاز المناعي. في الكثير من الأحيان لا يتعرف الأطباء على هذه المتلازمة وتُعزى شكاوى المريض إلى مشاكل أخرى أكثر شيوعًا.
تصيب متلازمات الأباعد الورمية الذكور والإناث بشكل متساوٍ وتكون هذه المتلازمات بشكل عام أشيع عند المرضى الأكبر سنًا في حين يطورون بشكل أكثر شيوعًا هذه السرطانات المرتبطة مع متلازمات الأباعد الورمية.
على أي حال، قد تحدث هذه المتلازمات عند المراهقين والأطفال وتوجد بعض الأنواع التي تصيب المرضى الأصغر سنًا بشكل أكبر.
العلاجات القياسية:
باستثناء بعض هذه المتلازمات في الأعصاب المحيطية والموصلات العصبية العضلية فلا يوجد إجماع عام حتى الآن على علاج العديد منها، على أي حال فهناك بعض المبادئ التي يتفق عليها الباحثون:
الأورام هي المحرض الرئيسي لكل متلازمات الأباعد الورمية، لذا من الضروري تحديد الورم سريعًا وعلاجه، الخيارات العلاجية الأولى عادةً هي الجراحة والعلاج بالأشعة والعلاج الكيميائي (بشكل مفرد أو بمشاركتها).
بما أن العديد من متلازمات الأباعد الورمية متواسطة مناعيًا، يجب أن يؤخذ العلاج المناعي بعين الاعتبار اعتمادًا على نوع الأجسام الضدية المتسببة، تستجيب المتلازمات التي تُهاجم فيها الأجسام الضدية سطح الخلية أو الخلية العصبية للعلاجات المناعية بشكل أفضل من تلك التي تتفاعل فيها الأجسام الضدية مع بروتينات داخل الخلايا (أو مولدات ضد داخل خلوية).
أيضًا يختلف استخدام وتوقيت ونوع العلاج المناعي اعتمادًا على نوع متلازمة الأباعد الورمية بالتحديد و/أو إذا كان الورم يُعالَج بنفس الوقت.
قد ينطوي ظهور أعراض شبيهة بمتلازمة الأباعد الورمية عند مرضى السرطان الذين حققوا فترة هجوع تبلغ خمسة أعوام على احتمال كبير للنكس، وينبغي تكرار المسح عن السرطان حينها.
وبشكل مشابه فإن النكس وتفاقم الأعراض العصبية عند مريض يعاني من متلازمة الأباعد الورمية الذي كان يُعتقَد أن السرطان لديه في مرحلة هجوع؛ يمكن أن يكون مؤشرًا مرتفعًا لحدوث النكس لديه.
اقرأ أيضًا:
الأورام الدماغية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
خرافات ومغالطات شائعة عن السرطان
ترجمة: راما الصوا
تدقيق: علي قاسم
