تعتبر فُرْفُرِيّة نقص الصفيحات المناعية – والمعروفة أيضًا بفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب أو الأساسية-Idiopathic Thrombocytopenic Purpura- متلازمةً سريريةً يتظاهر فيها نقص عدد الصفيحات الجائلة في الدم (Thrombocytopenia) بقابلية النزف وسرعة التورم (الفرفرية)، وتسرّب الدم من الشعيرات الدموية إلى الجلد والأغشية المخاطية (الحَبَرات-Petechiae).

تكون الصفيحات لدى المصابين بهذه الفرفرية مغلّفةً بالأضداد الذاتية لمستضدّات أغشية الصفيحات، ممّا يؤدّي إلى احتجازها في الطحال وابتلاعها من قبل البلاعم وحيدة النواة، وبالمحصّلة، ينخفض تعداد الصفيحات تبعًا للنقص الناتج بعمر الصفيحات في الدوران والتعويض غير الكافي لإنتاجها من قبل الخلايا النوّاءة-Megakaryocytes في نقي العظام.

وعلى الرغم من أنّ معظم حالات (ITP) الحادّة، وخصوصًا لدى الاطفال، تكون معتدلةً ومحدودةً ذاتيًّا، فقد يطرأ نزيف داخل القحف عندما يتدهور عدد الصفيحات لأقلّ من 1010/ ل، ويحدث ذلك عند 0.5-1% من الأطفال، ويكون نصف هذه الحالات مميتًا.

لطاخة دم فرفرية من مريض مصاب بـ(ITP) تُظهر تناقص عدد الصفيحات الدموية، وكرية بيضاء عدلة-Neutrophil طبيعية المظهر، وكريات حمراء طبيعية المظهر.

تُشخَّص (ITP) باستبعاد الأمراض الأخرى، لذلك يُعدّ غياب النتائج الأخرى عن اللطاخة الفرفرية بأهمية النتائج الملاحَظة على الأقل.

توضح هذه اللطاخة غياب الكريات البيضاء غير الناضجة (كما في اللوكيميا)، والكريات الحمراء المفتّتة (كما في فرفرية نقص الصفيحات الخثارية)، ولا تُظهر أيّ تكدّس للصفيحات (كما في قلّة الصفيحات الكاذبة).

العلامات والأعراض:

تُعتبَر فرفرية نقص الصفيحات المناعية مرضًا أوليًّا يصيب الأشخاص الأصحّاء، وقد تشير علامات الإزمان، أو العدوى، أو الهُزال، أو التغذية السيّئة إلى إصابة الشخص بأمراض أخرى، ويستبعد تضخّم الطحال تشخيص (ITP).

ويتمّ تشكيل انطباع أوليّ عن شدّة حالة (ITP) بتفحّص الجلد والأغشية المخاطية كما يلي:

  •  تُشير كلّ من الكدمات (الحبرات) واسعة الانتشار، والنزّ من موقع بزل الوريد، والنزف اللثويّ، والفقاعات النزفية، إلى أنّ المريض معرّض لخطر مضاعفات نزفية شديدة.
  •  إذا قِيسَ ضغط الدم لدى المريض مؤخّرًا، يمكن ملاحظة كدمات تحت المنطقة التي وُضِع حولها كم المقياس ونُفِخ، أو في مواقع بعيدة عنه.
  •  قد تحفّز مساري تخطيط القلب الكهربائي من النوع الماصّ تشكّل الحبرات.
  •  تشير الحبرات على كواحل المرضى القادرين على الحركة، أو على ظهور طريحي الفراش إلى قلّة صفيحات معتدلة وخطر منخفض نسبيًّا لتطوّر مضاعفات نزفية شديدة.

وتضمّ النتائج التي تُشير إلى نزف داخل القحف ما يلي:

  •  الصداع، أو رؤية مشوشة، أو الميل إلى النوم، أو فقدان الوعي.
  •  ارتفاع الضغط وتباطؤ القلب، ما قد يشير إلى ارتفاع الضغط داخل القحف.
  •  في الفحص العصبي: أيّة نتيجة لا متناظرة لبدء النزف داخل القحف مؤخّرًا.
  •  في فحص تنظير قعر العين: تشوّش هوامش القرص البصريّ أو نزف الشبكية.

التشخيص:

لا تؤكّد أيّة نتيجة مخبرية أو سريرية تشخيص فرفرية نقص الصفيحات المناعية، بل تُشخّص بالاستبعاد، ويتضمّن التشخيص التفريقي الأسباب الأخرى لنقص الصفيحات، مثل اللوكيميا (ابيضاض الدم)-Leukemia، وسُحاف النقي-Myelophthisis، وارتشاح النقي، وعسرة تنسّج النقي-Myelodysplasia، وفقر الدم اللاتنسّجي-Aplastic Anemia، والآثار الجانبية الضارّة للأدوية، وأيضًا تؤخذ قلّة الصفيحات الكاذبة الناتجة عن تكدّس الصفيحات بعين الاعتبار.

في تعداد الدم الكامل، تُعتبَر قلّة الصفيحات المعزولة علامةً مميّزةً لـ(ITP)، وقد يشير فقر الدم و/أو قلّة العَدِلات-Neutrophils إلى أمراض أخرى، وتتمثّل نتائج لطاخة الدم المحيطيّ كما يلي:

  •  تكون مورفولوجيا (شكل) كريات الدم الحمراء والبيضاء طبيعية.
  •  تكون مورفولوجيا الصفيحات طبيعية عمومًا، بأعداد متغايرة من الصفيحات الكبيرة.
  •  قد يدلّ كبر حجم معظم الصفيحات – إلى ما يقارب قطر الكريات الحمراء – أو افتقارها للحبيبات، أو لونها الشاذّ، إلى اضطراب وراثيّ في الصفيحات.

تُظهر اللطاخات المحيطية للعديد من الأطفال المصابين بـ(ITP) حادّة عددًا مرتفعًا من اللمفاويات الطبيعية أو اللانمطية، ممّا يشير إلى إصابة فيروسية حديثة، بينما يدلّ تكدّس الصفيحات في اللطاخات المحضّرة من عيّنات دم مأخوذة على مضادّ التخثّر (EDTA) – إيتيلين دي أمين تيترا أسيتيك أسيد – على قلّة الصفيحات الكاذبة، ويُؤكّد هذا التشخيص إذا بقي عدد الصفيحات طبيعيًّا عند إعادة الفحص على عيّنة دم مأخوذة على مضادّ تخثّر آخر كالهيبارين أو السيترات.

يتضمّن تقييم ارتشاف وخزعة نقي العظام ما يلي:

  •  لم يُعتمَد تقييم نقي العظم المحدّد لتشخيص (ITP) بعد.
  •  تُظهر الخزعة لدى المصابين بـ(ITP) عددًا طبيعيًّا أو متزايدًا من النوّاءات مع غياب أيّة شذوذات مهمّة أخرى.
  •  ليس من المطلوب فحص نقي العظم لدى الأطفال، ما عدا المصابين بحالة دموية لا نمطية، مثل وجود خلايا غير ناضجة في اللطاخة المحيطة، أو قلّة عدلات مستديمة.
  •  تُستخدَم الخزعة لدى البالغين بأعمار فوق الـ60 عامًا من أجل استبعاد متلازمة عسرة تنسّج النقي أو اللوكيميا.
  •  قد تكون الخزعة القاعدية السابقة للمعالجة لدى البالغين المعالَجين بالستيروئيدات القشرية مفيدة كمرجع في المستقبل، لأنّ تلك الأدوية قد تغيّر من مورفولوجيا نقي العظم.
  •  تُجرى الخزعة قبل استئصال الطحال من أجل تقييم إمكانية تطوّر نقص التنسّج أو التليّف.
  •  تُعتبَر عدم الاستجابة للمعالجة المعيارية بعد 6 أشهر مؤشّرًا على ارتشاف نقي العظم.

التدبير:

ليس لفرفرية نقص الصفيحات المناعية علاج، وقد تنكس الحالة بعد سنوات من تدبير جراحيّ أو دوائيّ بدا ناجحًا، ولكن لا يتطلّب معظم الأطفال المصابين بـ(ITP) حادّة المعالجة، فتُشفى حالاتهم تلقائيًّا.

تشمل المعالجة ما يلي:

  •  تبقى الستيروئيدات القشرية الخيار العلاجيّ المفضّل للتدبير للبدئيّ للـ(ITP) الحادّة.
  •  يمكن استخدام البريدنيزون الفموي، أو الميتيل بريدنيزون الوريدي، أو جرعات عالية من الديكساميتازون (وهي كلّها من الستيروئيدات القشرية).
  •  استمر الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) بكونه الخيار العلاجي الثاني لعدّة سنوات.
  •  يوفّر الغلوبولين المناعي الوريدي (RhIG) لدى المرضى إيجابيّي عامل الريزوس وسليمي الطحال فعالية مماثلة وسمية أقل وسهولة أكبر بالإعطاء وتكلفة أقل من (IVIG).
  •  يمكن لـ(RhIG) أن يحرّض انحلال الدم المناعي (فقر الدم الانحلالي المناعي) لدى إيجابيّي عامل الريزوس، فيجب ألّا يُستخدَم عندما يقل تركيز الهيموغلوبين عن 8 غ/دل.
  •  تمّ الإبلاغ عن حالات فردية من انحلال الدم داخل الوعائي الجسيم، والتخثر داخل الوعائي المنتثر DIC (وخصوصاً لدى الكهول)، والفشل الكلوي لدى استخدام (RhIG).
  •  يعتبر الريتوكسيماب خطًّا علاجيًّا ثالثًا.
  •  قد يتطلّب ضبط النزف الهامّ سريريًّا نقلًا للصفيحات، ولكن لا يُنصَح بهذا الإجراء كوقاية.
  •  إذا فشل التدبير العلاجي طيلة 6 أشهر من زيادة عدد الصفيحات للمجال الآمن (حوالي 30000 صفيحة/ميكرولتر)، يمكن أخذ استئصال الطحال بعين الاعتبار.
  •  يمكن لمناهضات مستقبلات الثرومبوبويتين (مثل الإلترومبوباغ والروميبلوستيم) أن تحافظ على تعداد الصفيحات ضمن المجال الآمن لدى البالغين المصابين بـ(ITP) مزمنة معنّدة على التدابير العلاجية التقليدية أو استئصال الطحال.

تتطلّب النساء الحوامل اعتباراتٍ خاصّةً للولادة كما يلي:

  •  إذا كان تعداد الصفيحات أكبر من 50 × 109 /ل (أي أكبر من 50 × 103 / ميكروليتر)، يُعتبَر خطر حدوث نزوف شديدة منخفضًا، ولكن يمكن مباشرة البريدنيزون الفموي مرّةً في الأسبوع قبل الولادة كإجراء وقائيّ.
  •  إذا كان تعداد الصفيحات أقل من 50 × 109 /ل (أي أقل من 50 × 103 / ميكروليتر) قبل الولادة، ينصح بالمعالجة بالبريدنيزون الفموي مع (IVIG).
  •  ويُنصح بتجنّب إعطاء (RhIG) الوريدي في هذه الحالة قبل توفر بيانات المأمونية.
  •  قد يتطلّب تدبير النزف الحادّ إجراء استئصال للطحال في حالات نادرة.

الفيزيولوجيا المرضية:

في فرفرية نقص الصفيحات المناعية، يرتبط ضدٌّ ذاتيٌّ شاذٌّ بأغشية الصفيحات الجائلة، وهو عادةً ما يكون الغلوبولين المناعي G بنوعيّةٍ تجاه واحد أو أكثر من البروتينات السكرية على أغشية الصفيحات.

تحفّز الصفيحات المغلَّفة بالضدّ البلعمةَ التي يتوسّطها المستقبل (Fc) من قبل البلاعم وحيدة النواة، بشكلٍ أساسيٍّ لكن غير حصريّ في الطحال، ويُعتبَر الطحال العضو الرئيسيّ في الفيزيولوجيا المرضية للـ(ITP)، وذلك ليس لأنّ الأضداد الذاتية للصفيحات تتشكّل في اللب الأبيض فيه وحسب، وإنمّا لأنّ البلاعم وحيدة النواة في اللبّ الأحمر تدمّر الصفيحات المغلّفة بالغلوبولين المناعي.

إن لم تستطعِ النوّاءات في نقي العظم زيادة إنتاج الصفيحات الجائلة والمحافظة على تعداد طبيعيّ منها، تتطوّر قلّة الصفيحات والفرفرية، ويعود خلل تكوّن الصفيحات لفشل الارتفاع التعويضي للثرومبوبويتين بالإضافة إلى استماتة النوّاءات.

السببيات:

تكون معظم حالات الإصابة بـ(ITP) لدى الأطفال حادّة، وتتظاهر بعد بضعة أسابيع من عدوى فيروسية، بينما تكون معظم حالات الـ(ITP) لدى البالغين مزمنة، تتظاهر ببدءٍ غادر، وتصيب النساء بأعمار متوسّطة.

وتقترح هذه التظاهرات السريرية اختلاف العوامل المحرّضة للفرفرية المذكورة، ولكن يبدو أنّ أسباب قلّة الصفيحات (تدمير البلاعم وحيدة النواة للصفيحات المغلّفة بالأضداد) تتشابه لدى الأطفال والبالغين.

● تحفيز الأضداد المناعية الذاتية

تصبح البروتينات السكرية الغشائية على سطوح الصفيحات مُستَمنِعة (أي قادرة على تحريض استجابة مناعية) في الـ(ITP) المزمنة لأسباب مجهولة، محفّزةً إنتاج الأضداد الذاتية للصفيحات، وفي الحالات الحادّة من (ITP)، يُعدّ محفّز إنتاج الأضداد الذاتية مجهولًا أيضًا، فقد تصبح المستضدّات الغشائية الخبيئة على الصفيحات عرضةً للجهد أو العدوى، أو قد تتشكّل مستضدّات كاذبة بالامتزاز المُنفعل للعوامل الممرضة على سطوح الصفيحات.

● نوعية الأضداد المناعية الذاتية

يتوجّه 75% تقريبًا من الأضداد الذاتية لدى المرضى المصابين بـ(ITP) مزمنة ضدّ معقّدات البروتين السكري (GPIIb/IIIa) أو (GPIb/IX)، وعلى نحو مُحتمَل، تتوجّه النسبة المتبقية (25%) ضدّ الحواتم-Epitops الغشائية الأخرى، بما فيها (GPV)، أو (GPIa/IIa) أو (GPIV).

▴ دور الطحال

يُعتبَر الطحال موقع إنتاج الأضداد الذاتية (اللبّ الأبيض)، وكذلك موقع بلعمة الصفيحات المغلّفة بالأضداد الذاتية (اللبّ الأحمر)، ويزيد المرور البطيء للصفيحات عبر أشباه الجيوب الطحالية مع التراكيز العالية من الأضداد ومستقبلات (Fc-) على البلاعم الطحالية من ميّزة الطحال كموقع لتدمير الصفيحات، ويُعتبَر كلٌّ من مستقبلات البلاعم قليلة الألفة، والمعقّدات المناعية الرابطة (Fc- RIIA,RIIIA) الوسائط الرئيسية لتصفية الصفيحات.

● تدمير الصفيحات

  1.  يُعتبَر نظام البلاعم وحيدة النواة في الطحال مسؤولًا عن إزالة الصفيحات في الـ(ITP)، وهو ما يتوضّح في تسريع استئصال الطحال لاستعادة تعداد الصفيحات الطبيعي لدى معظم المرضى المصابين بـ(ITP).
  2.  تُحتجَز الصفيحات وتُدمّر من قبل البلاعم وحيدة النواة، والتي لا تعود لأصول شبكية أو بطانية، لذلك لا يُعدّ التصميم السابق للنظام الشبكي البطانيّ دقيقًا.
  3.  يتوسّط التدمير المناعي للصفيحات المغلّفة بالغلوبولين المناعي مستقبلات (Fc) على البلاعم ذات الألفة للأضداد (IgG)، وهي (Fc- RI, Fc- RII, Fc- RIII) بالإضافة لمستقبلات المتمّمة (CR1, CR3).

الوبائيات:

● الولايات المتّحدة الأمريكية

تُقدّر الإصابات السنوية بفرفرية نقص الصفيحات المناعية بخمس حالات لكل 100,000 طفل، وحالتين لكلّ 100,000 بالغ، ولكن لا تستند هذه البيانات إلى دراسات على جمهرة كبيرة من السكان.

وتُعتبَر معظم حالات (ITP) الحادّة، وخصوصًا لدى الأطفال، معتدلةً ومحدودةً ذاتيًّا، وقد لا تلقى اهتمامًا طبيًّا، لذلك تُعدّ حالات الإصابة بـ(ITP) صعبة التحديد، ومن المرجّح ألّا تعبّر عن المدى الكامل للمرض كما يجب.

المراضة ومعدل الوفيات:

يُعدّ النزيف المسبّبَ الأوّل للمراضة طويلة الأمد والوفيات لدى مرضى فرفرية نقص الصفيحات المناعية، ويُعتبَر النزيف داخل القحف العفويّ أو المحرّض بالرضّ المسبّبَ الأكثر شيوعًا للموت المترافق مع (ITP).

وتحدث معظم حالات النزيف داخل القحف لدى المرضى الذين يقلّ تعداد الصفيحات لديهم عن 1010 صفيحة/ل، ويحدث ذلك عند 0.5-1% من الأطفال، ويكون نصف هذه الحالات مميتًا، بينما تُقدّر نسبة تكرار النزف داخل القحف لدى البالغين المصابين بـ(ITP) بـ1.5%.

قد تنتج المراضة المتعلّقة بالعلاج عن الحاجة للمحافظة على تعداد الصفيحات ضمن مجال آمن لدى المرضى المصابين بـ(ITP) مزمنة ومقاومة للمعالجة، وقد يتطلّب هؤلاء المرضى المعالجة طويلة الأمد بالستيروئيدات القشرية أو الأدوية الأخرى الكابحة للمناعة أو استئصال الطحال، وبالتالي قد يعانون من مضاعفات تلك الطرق العلاجية.

الديموغرافيات المتعلّقة بالجنس والعمر:

لدى الأطفال، تعدّ فرفرية نقص الصفيحات المناعية أكثر شيوعًا عند الصبيان من الفتيات، أمّا لدى البالغين بأواسط أعمارهم، تعدّ النساء أكثر عرضةً للإصابة بها من الرجال.

قد تتطوّر الـ(ITP) لدى الأطفال عند أيّ عمر، ولكن تصل حوادث الإصابة لأوجها لدى الأطفال بين عمر السنة والستّ سنوات، ويمكن لهذا المرض أن يتطوّر لدى البالغين عند أيّ عمرٍ، ولكن تُشخّص معظم الحالات لدى النساء البالغات 30-40 سنةً من العمر.

لا يُعدّ بدء المرض شائعًا لدى المرضى الذين يزيد عمرهم عن 60 سنة، وتُعدّ كلّ من متلازمة عسرة تنسّج النقي واللوكيميا الحادة، وارتشاح نقي العظم الأسبابَ المرجّحة لإصابة هؤلاء المرضى بـ(ITP).

ويتعرّض مرضى (ITP) الذين تزيد أعمارهم عن السبعين سنةً لخطر متزايد للنزيف العفويّ والآثار الضارّة المتعلّقة بالمعالجة.

الإنذار:

● لدى الأطفال

يُشفى تلقائيًّا ما يزيد عن 80% من الأطفال المصابين بـ(ITP) غير معالَجة، ويعود تعداد الصفيحات لمستوياته الطبيعية تمامًا خلال أسبوعين إلى 8 أسابيع، بينما يحدث النزف المميت لدى 0.9% من الأطفال بعد التظاهرات البدئية.

● لدى البالغين

يستجيب 60-90% تقريبًا من البالغين المصابين بـ(ITP) بارتفاع في تعداد الصفيحات بعد المعالجة بالبريدنيزون لوحده أو برفقة (IV RhIG) أو (IVIG)، وبالنسبة للبالغين الذين لا يحافظون على تعداد مرتفع من الصفيحات والذين يتطلّبون استئصال الطحال، أبدى ثلثاهم تقريبًا استجابةً مستمرّةً، بينما أبدى 10-15% منهم استجابةً جزئيّةً.

  • ترجمة: سارة وقاف.
  • تدقيق: اسماعيل اليازجي.
  • تحرير: عيسى هزيم.
  • المصدر