حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية. نتكلم عن اضطراب جسمي وراثي متنحٍ يتميز بهجمات متكررة من الحمى والتهاب الصفاق وأحيانًا يترافق مع التهاب الجنبة والآفات الجلدية والتهاب المفاصل وقد يترافق مع التهاب التامور أو غشاء القلب بشكل نادر جدًا، ومن الممكن أن يتطور الداء النشواني الكلوي (Renal amyloidosis) ما يؤدي غالبًا إلى الفشل الكلوي.
يعتبر الأشخاص الذين تعود أصولهم الجينية إلى دول حوض البحر الأبيض المتوسط أكثر عرضة للإصابة مقارنًة بغيرهم من المجموعات العرقية. يشخص المرض بشكل سريري بالمجمل مع العلم أن الاختبارات الجينية متاحة.
العلاج الوقائي بالكولشيسن (colchicine) يمنع النوبات الحادة كذلك والداء النشواني في معظم الحالات، ونتائجه العلاجية ممتازة.
حمى البحر الأبيض المتوسط FMF تصيب كما ذكر سابقًا الأشخاص المرتبطين وراثيًا بحوض البحر المتوسط على سبيل المثال: يهود السفارديم وعرب شمال أفريقيا والأرمينيون والأتراك واليونانيون والإيطاليون، مع ذلك سجلت حالات لدى مجموعات مختلفة أيضًا مثل: اليهود الأشكناز والكوبيين واليابانيين باستثناء الحالات المفردة ضمن السلالة.
٥٠٪ تقريبًا من المرضى لديهم سجل عائلي للمرض وغالبًا لدى الأشقاء.
علم مسببات المرض Etiology
ما هو مسبب حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية؟
تحدث الحمى نتيجة لطفرات mutations في الجين MEFV gene على الذراع القصيرة للكروموسوم 16 وتُورّث هذه الطفرة بصفة جسمية متنحية.
طفرات الـ FMF هي طفرات كسب وظيفي، أي أنها تمنح وظيفة جديدة أو محسنة للبروتين بتأثير جرعة الجينات أو ما يعرف بعدد النسخ الجيني gene dosage (أي تسبب المزيد من نسخ الجين الشاذ أو الطفرة ما يزيد من تأثيره).
عادة ما يرمز للجين MEFV gene بالبروتين بايرين pyrin الذي يصنعه هذا الجين والذي تعبر عنه العدلات (الخلايا المعتدلة المحببة neutrophils).
البايرين هو جزء من الجهاز المناعي الفطري إذ يحمي من السموم البكتيرية التي تزيل بلمرة الأكتين وتنشط الجسيم الالتهابي.
وتشمل البكتيريا التي تنتج مثل هذه السموم: المطثية الصعبة (difficile Clostridium) و بيركهولدرية بصلية جديدة (Burkholderia cenocepacia) وضمة الكوليرا أو الواوية (Vibrio cholerae)، ويُفترض أن البايرين يعمل على تثبيط الاستجابة الالتهابية ربما عن طريق كبح العدلات أو منع الانجذاب الكيميائي.
الطفرات الجينية تؤدي إلى صنع جزيئات بايرين معدلة لا تمنع تنشيط الالتهاب وبالتالي لا يمكنها كبح العوامل البسيطة غير المعروفة للالتهاب التي تفحص عادةً بواسطة بايرين سليم.
النتيجة السريرية هي نوبات طبيعية من التهاب العدلات المهيمنة neutrophil-predominant في تجويف البطن وكذلك في مواقع أخرى.
أعراض حمى البحر الأبيض المتوسط
تصيب حمى البحر المتوسط العائلية الأعمار بين 5 إلى 15 سنة وفي بعض الأحيان تكون متأخرة عن ذلك أو مبكرة حتى أثناء فترة الرضاعة. النوبات المرضية ليست ذات طابع منتظم أو متراتب ومن الممكن أن تستمر من 24 إلى 72 ساعة أو لفترة أطول من ذلك.
تتراوح النوبات على الشكل التالي: من نوبتين أسبوعيًا إلى نوبة وحيدة خلال سنة، ولكن الأكثر انتشارًا أو شيوعًا هو حدوث نوبة كل أسبوعين إلى 6 أسابيع.
تكون الشدة خفيفة أثناء الحمل أو عند مرضى الداء النشواني، لكن الشفاء الطبيعي أو التلقائي يحتاج لسنوات طويلة.
يترافق هذا المرض مع حرارة تصل إلى 40 درجة مئوية ويعتبر التهاب الصفاق من المظاهر أو المؤشرات الرئيسية، كما يحدث ألم في البطن يبدأ في ربع واحد ثم يشمل البطن كاملًا في ٩٥٪ من الحالات.
تتفاوت قوة النوبة من حدوث أصوات أمعاء خفيفة (الكركعة Decreased bowel sounds)، أو الانتفاخ، أو حراسة البطن (هي شد عضلي في جدار البطن) أو الإيلام الارتدادي (علامة بلومبيرج rebound tenderness) إذ تحدث في ذروة النوبة ولا يمكن تمييزها بالفحص البدني عن اللزوجة الجوفية المثقبة أو ثقب الجهاز الهضمي (perforated viscus)، لذلك يخضع الكثير من المرضى للعمل الجراحي قبل التشخيص الصحيح للحالة. ومع حدوث التنفس الحجابي أو البطني diaphragmatic من الممكن حدوث تشقق في الصدر وألم في الكتفين أو أحدهما.
تشمل العوارض الأخرى لـ FMF ذات الجنب الحاد في ٣٠٪ من الحالات والتهاب المفاصل في ٢٥٪ وعادة ما يصيب الركبة والكاحل والورك ويظهر طفح جلدي يشبه الحمرة erysipelas في أسفل الساق وتورم الصفن والألم الناجم عن التهاب الغلالة البيضاء للخصية (unica vaginalis of the testis)، كما يحدث التهاب التامور ولكن بحالات نادرة.
العوارض المرضية الجنبية والزلالية والجلدية لحمى الـ FMF تختلف بين المصابين وأقل الدول التي واجهت هذا المرض هي الولايات المتحدة الأمريكية مقارنة بمناطق أخرى. وعلى الرغم من شدة الأعراض أثناء النوبات الحادة فإن معظم المرضى يتعافون بسرعة ويظلون خاليين من المرض حتى الهجمة التالية.
مضاعفات حمى البحر الأبيض المتوسط
من أبرز المضاعفات للحمى على المدى الطويل هو الفشل الكلوي الناتج عن ترسب بروتين الأميلوئيد amyloid في الكلى وأيضًا من الممكن أن يترسب في الجهاز الهضمي والكبد والطحال والقلب والغدة الدرقية والخصيتين.
تسبب الـ FMF العقم أو الإجهاض التلقائي عند حوالي ثلثي النساء المصابات بسبب الالتصاقات على الصفاق التي تتداخل مع الحمل. ٢٠٪ إلى ٣٠٪ من النساء المصابات يفقدن الجنين أثناء الحمل.
التشخيص
التقييم السريري والاختبارات الجينية:
يعتبر تشخيص حمى البحر الأبيض المتوسط العائلي سريريًا بشكل أساسي لكن الاختبارات الجينية متاحة ومفيدة بشكل خاص في تقييم الحالات غير التقليدية، ومع ذلك فإن الاختبارات الجينية الحالية ليست حاسمة لأن بعض المرضى الذين يعانون من FMF ظاهريًا لديهم طفرة في جين واحد فقط أو في بعض الأحيان لا توجد طفرات واضحة في جين MEFV.
تظهر النتائج غير الدقيقة ارتفاعًا في كريات الدم البيضاء WBCs وسيطرة العدلات وسرعة ترسب الدم ESR والبروتين المتفاعل C-reactive protein والفيبرينوجين fibrinogen.
وجود البروتين في البول بمعدل نصف غرام من البروتين خلال 24 ساعة يدل على الداء النشواني في الكلى. التقارير المتباينة تشمل البورفيريا الحادة المتقطعة (cute intermittent porphyria) ووذمة وعائية وراثية (hereditary angioedema) مع نوبات في البطن والتهاب البنكرياس التنكسي (relapsing pancreatitis) وغيرها من أنواع الحمى الوراثية التنكسية.
علاج حمى البحر الأبيض المتوسط
- الكولشيسين colchecine
في بعض الأحيان:canakinumab، anakinra أو rilonacept.
الكولشيسين الوقائي بجرعة 0.6 ميليغرام فمويًا (بعض المرضى يحتاجون إلى 4 جرعات يوميًا، والبعض الآخر جرعة واحدة يوميًا) يوفر علاجًا كاملًا أوعلى الأقل تحسنًا لدى 85٪ من المصابين، لكن إذا استمرت الهجمات أو الالتهابات تحت السريرية أو العدوى دون أعراض فتجب زيادة جرعة الكولشيسين.
أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نوبات متكررة تبدأ تدريجيًا، يمكن وقف الكولشيسين حتى تظهر الأعراض الأولية ثم يعطى بدايةً 0.6 ملغ فمويًا كل ساعة لمدة 4 ساعات ثم كل ساعتين لمدة 4 ساعات ثم كل 12 ساعة لمدة 48 ساعة.
من غير المؤكد ما إذا كان أخذ الكولشيسين في ذروة النوبة مفيدًا أم لا، ويحتاج الأطفال إلى معيار جرعات البالغين نفسه للوقاية الفعالة. أدى استخدام الكولشيسين بشكل واسع النطاق إلى انخفاض أعداد المصابين بالداء النشواني والفشل الكلوي بشكل كبير.
لا يزيد الكولشيسين من خطر العقم والإجهاض بين النساء المصابات، فعندما يؤخذ أثناء الحمل لا يزيد خطر حدوث أمراض التشوهات الخلقية، وغالبًا ما يكون سبب عدم الاستجابة للكولشيسين هو عدم التقيد بنظام الدواء، ولكن لوحظ أيضًا وجود علاقة بين الاستجابة الضعيفة ونقص تركيز الكولشيسين في عموم الوحيدات.
تشمل العلاجات البديلة لغير المستجيبين أناكينرا 100 ملغ مرة واحدة في اليوم أو ريلوناسيبت 2.2 ملغ / كغ من المواد الغذائية أسبوعيًا أو كاناكينوماب 150 ملغ عن طريق حقنها تحت الجلد أو في الحبل الشوكي كل 4 أسابيع مرة أو مرتين. هناك حاجة أحيانًا إلى المواد الأفيونية لتخفيف الآلام ولكن يجب استخدامها بحكمة لتجنب الإدمان.
شرح لبعض المصطلحات التخصصية:
- الصفاق أو البريتوان وهو غشاء مصلي يبطن جوف البطن ويتكون من طبقتين: جدارية وحشوية.
- داء الجنبة: التهاب الجنبة أو ذات الجنب أو الشوصة، والجنبة هي البطانة المحيطة بالرئتين.
- الشغاف أو غشاء القلب: التامور الكيس الليفي المحيط بالقلب.
- داء نشواني: هو تشخيص نسيجي تندرج ضمنه عدة أمراض مختلفة، يعتبره الكثيرون مرضًا مناعيًا مجهول السبب يتظاهر بتشكل أورام حبيبية، يصيب غالبًا الشباب من الجنسين.
- الكولشيسين: مركب دوائي مستخلص من زهور نبات اللحلاح الخريفي يستخدم لمعالجة مرض النقرس أو داء بهجت وحمى البحر الأبيض المتوسط.
- صفة متنحية: هو مصطلح يُستخدم في علم الوراثة للدلالة على الصفة التي تظهر عند اجتماع اثنين من الألائل المتنحيات، ولا يمكن أن يظهر عند وجود أليل واحد متنحي، وذلك لأن الأليل السائد يطغى على المتنحي ويظهر صفات الجين السائد، بينما يمكن أن يظهر الأليل المتنحي في الأجيال اللاحقة.
- العدلات: هي أكثر أنواع الخلايا الحبيبية وفرة. أكثر من 60 إلى 70٪ من خلايا الدم البيضاء في معظم الثدييات تشكل جزءًا أساسيًا من الجهاز المناعي الفطري. وظائفها تختلف في حيوانات مختلفة.
- جهاز مناعي فطري: الجهاز المناعي الفطري هو أحد استراتيجيتي المناعة الرئيسيتين الموجودتين في الفقاريات، والآخر هو نظام المناعة التكيفي. يعد الجهاز المناعي الفطري استراتيجية دفاع تطورية قديمة بشكل نسبي وهو استجابة الجهاز المناعي السائدة الموجودة في النباتات والفطريات والحشرات والكائنات العضوية المتعددة الخلايا.
- جسيم التهابي: هو قليل وحدات متعدد البروتين يتكون من كاسباز 1 وبروتين PYCARD وNALP وكذلك كاسباز 5. في بعض الأحيان توجد الجسيمات الالتهابية في الخلايا النخاعية وهو أحد مكونات المناعة الطبيعية.
- الانجذاب الكيميائي: الانجذاب الكيميائي هي الآلية التي من خلالها تنجذب البلعميات تجاه المولد المضاد قصد بلعمته، وتنشط الخلايا الجسدية تجاه مركبات بذاتها في بيئتها المحيطة.
- الغلالة البيضاء: هي ألياف تغلف الخصية وتكون على شكل غشاء أزرق مخضر كثيف يتكون من حزم من نسيج ليفي أبيض يشتبك في كل الاتجاهات.
- بورفيريا: هي مجموعة من الاضطرابات الموروثة أو المكتسبة لإنزيمات معينة في مسار التخليق الحيوي للـهيم وتسمى أيضا مسار البورفيرين.
- الوحيدات أو الخلية الوحيدة: هي أحد أنواع الخلايا البيضاء، لها عدة وظائف مناعية ولعل أهمها هي عملية البلعمة للأجسام الغريبة.
اقرأ أيضًا:
كيف تؤثّر إصابة الأم بالحمى على صحة جنينها؟
حمى الضنك: الأسباب، الأعراض والتشخيص
السالمونيلا من مسبب للحمى الى قاتل للاورام الدماغية
هل اصابتك يوما حمى التيفوئيد ؟ تعرف معنا على تفاصيل المرض
ترجمة: عمر النبواني
تدقيق: غزل الكردي
