الدوالي المريئية (Esophageal varices) هي أوردة متورمة في بطانة المريء ، يمكن للدوالي أن تكون مهددة للحياة إذا ما انفتحت ونزفت. الهدف من العلاج هو منع الأذية الكبدية ، ومنع الدوالي من النزيف، والتحكم في النزيف إذا حصل.
ما هي الدوالي المريئية ؟
الدوالي هي أوردة متضخمة متورمة. أما المريء فهو أنبوب يصل الحلق بالمعدة. عندما تتضخم الأوردة في بطانة المريء، نسميها بالدوالي المريئيّة.
من هم المعرضون لخطر انفتاح الدوالي المريئية ونزيفها؟
ليس كل المصابين بها معرضين للنزيف. تتضمن العوامل التي تزيد خطر النزيف:
- ضغط الوريد البابي العالي: كلما ارتفع الضغط البابي، زاد خطر النزيف.
- الدوالي الكبيرة: خطورة النزيف تتزايد مع حجم الدوالي.
- الأمراض الكبدية الشديدة: يزيد التشمع الكبدي المتقدم أو الفشل الكبدي من الخطورة.
- استهلاك الكحول المستمر: المرضى المصابين بها بسبب الكحول، يؤدي استمرارهم في الشرب لزيادة خطورة النزيف.
ما هي أسباب الدوالي المريئية ؟
الكبد هو العضو المسؤول عن تنظيف الدم من السموم. والوريد البابي يوصل الدم إلى الكبد. تحدث الدوالي المريئيّة عند الأشخاص المصابيين بمرض كبدي. التدفق الدموي عبر الكبد يتباطأ في الأشخاص المصابين بمرض كبدي، عندما يحدث هذا، يؤدي إلى ارتفاع الضغط في الوريد البابي.
يدفع الضغط العالي للوريد البابي الدم إلى الأوعية المجاورة ومنها أوعية المريء، وهذه الأوعية جدرانها رقيقة وقريبة من السطح، الدم الإضافي يسبب التورم والتوسع. يمكن للدوالي أن تتطور في أوعية القسم العلوي من المعدة.
إذا ارتفع الضغط المسبَّب بالدم الزائد بشدة، فيمكن للدوالي أن تنفتح وتنزف، والنزيف هو حالة طارئة تتطلب العلاج المستعجل. يمكن للنزيف غير المضبوط أن يؤدي للصدمة والموت.
يمكن للتخثرات (الجلطات الدموية) في الوريد البابي أو الوريد الطحالي المتصل بالوريد البابي أن تسبب الدوالي المريئية.
يمكن لحالتين نادرتين أن تسببا الدوالي المريئية متلازمة بود – كياري ( انسداد وريد محدد في الكبد) والإصابة بطفيلي البلهارسيا.
ما هي الحالات الكبديّة التي يمكنها أن تسبب الدوالي المريئيّة؟
أي مرض كبدي خطير يمكنه أن يسبب الدوالي المريئية. التشمع الكبدي هو أكثر شيوعًا من الأمراض الكبدية، أكثر من 90% من المرضى سوف يتطور لديهم دوالي مريئية في بعض الأحيان مدى الحياة، وحوالي 30% سوف تنزف.
المرضى المصابون بتشمع الكبد يتطور لديهم قسم كبير من النسيج إلى ندبة، ويسبب لهم تباطؤًا في تدفق الدم. يمكن أن يحدث التشمع الكبدي بسبب الأمراض الكبدية الكحولية، والأمراض الكبديّة الشحميّة، أو التهاب الكبد الفيروسي وأمراض أخرى تصيب الكبد.
ماهي أعراض الدوالي المريئية ؟
معظم الناس لا يشعرون بأنهم مصابون بالدوالي المريئيّة حتى تبدأ بالنزيف. عندما يكون النزيف مفاجئًا وشديدًا، يتقيَّأ الشخص كميات كبيرة من الدماء.
وعندما يكون النزيف أقل شدة، قد يقوم الشخص بابتلاع الدم الذي يسبب برازًا أسود قطرانيًا. إذا لم يتم التحكم بالنزيف، قد يتطور لدى الشخص أعراض صدمة، منها الجلد الرطب والشاحب، التنفس غير المنتظم وقلة الوعي.
التشخيص والاختبارات
كيف يتم تشخيص دوالي المريء؟
يُقترح التنظير المنظم للدوالي المريئية للأشخاص المصابين بمرض كبدي متقدم. يتم التنظير بجهاز التنظير الداخلي، وهو أنبوب مرن رفيع مزود بضوء وكاميرا في نهايته، يمرره الفاحص عبر المريء، وترسل الكاميرا الصور من داخل المريء إلى جهاز مراقبة. ينظر الفاحص إلى الصور ويحدد الأوردة المتضخمة ويصنفها حسب حجمها، تشير الخطوط الحمراء إلى الأوردة النازفة.
يمكن للفاحص أيضًا أن يستعمل جهاز التنظير لتفحص المعدة والقسم العلوي من الأمعاء الدقيقة، وهذا يدعى بتنظير المريء، المعدة والاثني عشر – esophogastroduodenoscopy.
يستخدم التصوير الطبقي المحوري – CT scan والتصوير بالرنين المغناطيسي – MRI scan لتشخيص الدوالي المريئيّة، غالبًا ما تستخدم بمساعدة التنظير الداخلي. نرى في الصور المأخوذة عبر CT و MRI المريء، والكبد والوريدين الطحالي والبابي، وتعطي الفاحص معلومات أكثر عن حالة الكبد الصحية بدلًا من المريء لوحده.
التدابير والعلاج
كيف يمكننا علاج الدوالي المرئيّة؟
الهدف من العلاج هو:
- منع المزيد من الأذية الكبدية
- منع الدوالي من النزيف
- التحكم بالنزيف إذا حصل
منع الأذية الكبدية
الناس المصابون بالأمراض الكبدية عليهم تجنب السموم التي تسبب ضغطًا إضافيًا على الكبد وأذى أكبر له، يقترح البعض للحفاظ على كبد أكثر صحة:
- تجنب المشروبات الكحولية بكل أنواعها
- التقليل من المنظفات المنزلية والمواد الكيميائية
- اتباع نظام غذائي صحي فيه دهون أقل وفاكهة وخضار أكثر، الحبوب الكاملة والبروتينات الخفيفة
- المحافظة على وزن صحي (الدهون الجسدية الكثيرة تزيد الضغط على الكبد)
منع النزيف
يمكن للأدوية التي تنقص الضغط الدموي للوريد البابي أن تقلص خطر النزيف. أكثر الأدوية شيوعًا هي مجموعة تدعى حاصرات بيتا، وهي تتضمن propranolol، nadolol، و carvedilol.
يمكن للمرضى ذوي الخطورة العالية للنزيف أن يخضعوا للمعالجة الوقائية بنفس الأساليب المستخدمة في إيقاف النزيف، وأكثر الأساليب شيوعًا هي ربط الدوالي.
التحكم بالنزيف
النزيف من الدوالي المريئية هو حالة طارئة تتطلب العلاج الفوري، ففي المشفى يتلقى المرضى كميات كبيرة من السوائل والدم لتعويض المفقود منها.
هناك نوعان من العلاج غير الجراحي لإيقاف الدوالي النازفة: ينفذ ربط الدوالي عبر التنظير الداخلي، والوصلة البوابية الكبدية عبر الوداجي – Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) تنفذ بوساطة أخصائي أشعة باستخدام الأشعة السينية.
- ربط الدوالي: في هذا الإجراء، تُلف أربطة مطاطية صغيرة حول الدوالي لقطع التدفق الدموي عبر الدوالي، ويمكن تطبيقها على أي عدد من الأوردة الضرورية لقطع التدفق الدموي خلال جلسة واحدة. وبعد التحكم بالنزيف، قد يعطى للمرضى أدوية لمنع النزيف مجددًا.
يجب تكرار ربط الدوالي كل 4 أسابيع حتى تتوقف عن النزف، ويجب تكرار التنظير العلوي كل (6 إلى 12) شهر للتأكد من عدم عودة النزيف. تتضمن المضاعفات المرافقة لربط الدوالي: فقدان الدم، وانثقاب الاثني عشر، والصعوبة في البلع، ونبض غير طبيعي، والخمج، والحمى، والتنفس السطحي. وكل هذه المضاعفات نادرة
- الوصلة البوابية الكبدية عبر الوداجي (TIPS): يستخدم هذا الإجراء لتقليل الضغط الدموي البابي والذي من الممكن استخدامه في المرضى المصابين بالدوالي المريئية النازفة بسبب التشمع الكبدي الشديد.
يدخل أنبوب صغير رفيع يدعى بالقسطرة داخل وريد في الرقبة. تمرر القسطرة عبر الجسم إلى الكبد حيث يكون الوريدان الكبدي والبابي مغلقين، (الوريد الكبدي يحمل الدم من الكبد إلى القلب) ثم، يمرر سلك عبر القسطرة، يستخدم لاقتحام الوريد البابي من الوريد الكبدي، ويتم إزالة السلك وتمرر دعامة عبر القسطرة لمكان الاتصال.
يتم وضع الدعامة في القناة الجديدة الواصلة بين الوريدين الكبدي والبابي. تبقي الدعامة موقع الاتصال مفتوحًا للسماح بتدفق الدم بسهولة من الوريد البابي إلى الوريد الكبدي والخروج من الكبد. وهذا يقلل الضغط في الوريد البابي، والذي ينقص بدوره الضغط في الدوالي، فيقلل خطورة النزيف.
يمكن لوصلة TIPS أن تكون شديدة الفعاليّة في النزيف، لكنه يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة أيضًا، وخاصة عند المرضى المصابين بمرض كبدي متقدم منها التشوش والفشل الكبدي.
وجهة نظر والإنذار
ما هو الإنذار طويل الأمد للناس المصابين بدوالي مريئية نازفة؟
نزيف الدوالي المريئيّة هي حالة مهددة للحياة، ومن الممكن أن تكون مميتة في 50% من المرضى. والناس الذين عانوا من نوبة نزف الدوالي المريئية معرضون لخطر النزيف مجددًا.
يعد العلاج بربط الدوالي فعالًا للتحكم بنوبة النزيف لأول مرة في حوالي 90% من المرضى. بالإضافة، حوالي نصف الذين تم علاجهم بربط الدوالي سوف يعانون من نوبة نزيف أخرى خلال سنة إلى سنتين. يمكن للأدوية وتغيير أسلوب الحياة أن يساعد في تقليل خطورة عودة النزيف.
زراعة الكبد يمكنها أن تكون خيارًا للمريض الذي يعاني من تشمع كبدي شديد أو نوبات متكررة من القرحات النازفة. تقام عملية زراعة الكبد في مراكز محددة حول الدولة وبمعاير قاسية.
اقرأ أيضًا:
عسر الهضم: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
مريء باريت: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
تعذر الارتخاء المريئي أو اللا ارتخائية Achalasia
هل يساعد خل التفاح على التخلص من ارتجاع الأحماض وحرقة المعدة ؟
ترجمة: أحمد رجب
تدقيق: سلمى توفيق
مراجعة: رزان حميدة
