التهاب الأقنية الصفراوي المصلب الأولي PSC) primary sclerosing cholangitis) هو مزيج بين التهاب (جزئي أو غير مكتمل) وتليف وتضيق الأقنية الصفراوية مجهول السبب. لكن 80% من المصابين به يعانون من التهاب أمعاء inflammatory bowel disease، وغالبًا ما يكون التهاب القولون التقرحيulcerative colitis. تتضمن الحالات المرتبطة به اضطرابات النسيج الضام واضطرابات المناعة الذاتية ومتلازمات عوز المناعة، يزداد الأمر سوءًا أحيانًا بالإنتانات الانتهازية (الإنتانات التي تستغل فرصة ما مثل ضعف الجهاز المناعي). يزداد التعب والحكة تدريجيًا وبمكر (أن يأتي المرض ببطء دون أعراض واضحة في البداية).
يُشخَّص المرض بتصوير الأقنية الصفراوية (تصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي MRCP) أو تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع ERCP. تُستطَب زراعة الكبد للحالات المتقدمة من المرض. ويُعد PSC أكثر الأشكال شيوعًا لتصلبات الأقنية الصفراوية و70% من المصابين به من الرجال. والمتوسط العمري للتشخيص 40 عامًا.
أسباب التهاب الأقنية الصفراوي المصلب الأولي
رغم أن السبب غير معروف، يرتبط التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي مع التهاب الأمعاء إذ يظهر عند 80% من مرضى التهاب الأمعاء، وعند حوالي 5% من مرضى التهاب القولون التقرحي و1% من مرضى داء كرون. يقترح وجود عدة أجسام مضادة (مثل الأجسام المضادة للعضلات الملساء وpANCA) آلية الإصابة تتم بتواسط مناعي.
يظهر تورط الخلايا التائية T cells في تدمير الأقنية الصفراوية ما يعني ضمنًا اضطراب المناعة الخلوية. اقتُرِح الاستعداد الوراثي أيضًا، إذ يمكن أن يظهر المرض عند عدة أفراد في نفس العائلة وباحتمالية أكبر عند حاملي الجين HLAB8 والجين HLADR3 المرتبطين بالاضطرابات المناعية. من المرجح أن أشياء مثل الإنتانات الجرثومية وأذية نقص التروية في الأقنية تحرض ظهور PCS عند الأشخاص المستعدين وراثيًا.
الأعراض والعلامات
يبدأ المرض عادةً ماكرًا، مع تعب تدريجي يليه حكة، ويمكن لليرقان Jaundice أن يظهر لاحقًا. يتمثل المرض عند 10 – 15% من المرضى بحمى ونوبات ألم متكررة في الربع العلوي الأيمن للبطن، ربما بسبب التهاب أقنية صفراوية جرثومي صاعد. قد يتطور إسهال دهني Steatorrhea وعوز في الفيتامينات المنحلة في الدسم (Vit A,D,E,K). يعتبر استمرار نوبات اليرقان مؤشرًا على تقدم المرض. يمكن للحصيات المرارية وحصيات القناة الصفراوية أن تظهر عند 75% من المرضى.
يبقى بعض المرضى دون أعراض سريرية حتى وقت متأخر من المرض، ويظهر أول الأعراض في تضخم أو تنخر (تليف) الكبد والطحال. يتطور PCS ببطء لكن تطوره حتمي. تتضمن المرحلة النهائية تنخرًا غير قابل للتعويض وارتفاع توتر الوريد البابي portal hypertension، واستسقاء ascites، وفشل كبدي. يُقدر الوقت بين التشخيص والفشل الكبدي بحوالي اثني عشر عامًا.
رغم الارتباط بين التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والتهاب الأمعاء، يسير المرضان بخطين منفصلين. قد يظهر التهاب القولون التقرحي قبل PCS بعدة سنوات ويسير باعتدال أكثر (تطور أبطأ) عند ارتباطه بالالتهاب المصلب. بشكل مشابه، استئصال القولون الكلي لا يغير من سير PCS.
تزيد الإصابة بالمرضين معًا (التهاب الأمعاء وPCS) خطر حدوث سرطان القولون والمستقيم، بغض النظر عن إجراء زراعة كبد عند المصابين بالالتهاب المصلب. يتطور سرطان الأوعية الصفراوية عند 10 إلى 15% من المرضى.
التشخيص بتصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP)
يكون التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي متوقعًا عند المرضى الذين يعانون من شذوذات غير مفسَّرة في اختبارات وظائف الكبد، خصوصًا عند المصابين بالتهاب الأمعاء، ويكون نمط الركود الصفراوي نموذجيًا، إذ يتضمن ارتفاع الفوسفاتاز القلوية alkaline phosphatase ونواقل غاما غلوتاميل GGT مقارنةً بنواقل الأمينات aminotransferases.
وتزداد مستويات غاما غلوبيولين والغلوبولين المناعي IgM، وغالبًا ما تكون اختبارات البحث عن الأجسام المضادة للعضلات الملساء وpANCA إيجابيةً، بينما تكون اختبارات البحث عن الأجسام المضادة للمتقدرات سلبية مميزة إذ تكون عادةً إيجابية في التهاب الأقنية الصفراوية الأولي.
يبدأ تصوير جملة الأقنية الصفراوية الكبدية باستخدام الأمواج فوق الصوتية لاستبعاد انسداد الأقنية الصفراوية خارج الكبد، رغم أن هذا التصوير أو التصوير المقطعي (CT) قد يظهر توسع الأقنية، فإن التشخيص يتطلب تصوير الأقنية الصفراوية لإظهار التضيقات المتعددة والتوسعات في الأقنية الصفراوية داخل وخارج الكبد، يبدأ ذلك بتصوير البنكرياس والأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP).
أما تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياسية بالطريق الراجع (ERCP) فيبقى خيارًا ثانيًا عادةً لأنه إجراء غازٍ (يعتبر الإجراء غازيًا إذا تضمن دخول أدوات في الجسم عبر الجلد أو أحد فتحات الجسم). لا تُطلَب خزعة الكبد عادةً للتشخيص، لكنها تُظهِر عند إجرائها تبرعم الأقنية الصفراوية وتليفًا حول الأقنية والتهابًا وخسارة الأقنية الصفراوية. مع تطور المرض، يمتد التليف حول الأقنية من المناطق البابية ويقود في النهاية إلى تنخر صفراوي ثانوي.
يجب قياس العلامات الورمية في الأمصال والمراقبة باستخدام (ERCP) وإجراء خزعة خلوية بالفرشاة بشكل مستمر للكشف عن سرطان الأقنية الصفراوية.
علاج التهاب الأقنية الصفراوي المصلب الأولي
- عناية داعمة.
- توسيع التضيقات المنتشرة باستخدام (ERCP).
- زراعة الكبد في حال إنتانات الأقنية الصفراوية الجرثومية المعاودة (أي المتكررة) أو مضاعفات الفشل الكبدي.
يتطلب المرضى الذين لا يعانون من أعراض سريرية عادةً المراقبة فقط كأن يخضع المريض لفحص سريري واختبار وظائف الكبد مرتين في كل عام. يُستخدم حمض أورسوديوكسيكوليك Ursodeoxycholic acid بالطريق الفموي بجرعة 5 ملغ لكل كغ مرتين يوميًا أو 15 ملغ لكل كغ مرةً يوميًا ليقلل الحكة ويحسن المؤشرات الكيميائية الحيوية، لكنه لا يزيد فرص النجاة.
يتطلب الركود الصفراوي المزمن والتنخر علاجًا داعمًا وتتطلب نوبات التهاب الأقنية الصفراوية الجرثومي صادات حيوية وتدخلًا علاجيًا باستخدام (ERCP) حسب الحاجة. إذا تبين أن تضيقًا وحيدًا هو المسؤول الرئيسي عن الانسداد (يدعى تضيقًا مسيطرًا ويظهر عند 20% من المرضى)، قد تتحسن الأعراض عند إجراء (ERCP) ووضع داعمات stents مع خزعة خلوية بالفرشاة للفحص بحثًا عن ورم.
زراعة الكبد هي العلاج الوحيد الذي يزيد مدة الحياة المتوقعة عند مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ويضمن الشفاء. ويُعد كل من التهاب الأقنية الصفراوية الجرثومي المتكرر والاختلاطات الناتجة عن المرحلة النهائية من الفشل الكبدي (مثل الاستقصاء المستعصي واعتلال الدماغ البابي الجهازي ودوالي المريء النازفة) مؤشرات منطقية لاستطباب زراعة الكبد.
اقرأ أيضًا:
ما هو داء كرون Crohn’s Disease؟ الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
متلازمة القولون المتهيج: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج
ترجمة: راما الصوا
تدقيق: محمد حسان عجك
مراجعة: آية فحماوي
